IRCForumları - IRC ve mIRC Kullanıcılarının Buluşma Noktası
  Mobil Sohbet, Sohbet ve Sohbet Odaları




1Beğeni(ler)
  • 1 Post By kaLimero

Yeni Konu aç Cevapla
 
LinkBack Seçenekler Stil
Alt 12 Ocak 2019, 03:24   #1
Çevrimdışı
MRSA Olgusu ve Tedavi Seçenekleri




Metisilin direncinin genetik orijini konusunda yapılan araştırmalardan elde edilen bilgiler, metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) epidemiyolojisinin daha iyi anlaşılmasına imkan vermiştir. Metisiline duyarlı S. aureus (MSSA) suşlarına "staphylococcal cassette chromosome (SCCmec)" olarak adlandırılan büyük genetik bir elemanın transferi sonucunda MRSA suşları ortaya çıkar. Dünyanın farklı bölgelerinde izole edilen MRSA suşlarının ayrıntılı genetik analizi, MRSA suşlarından MSSA suşlarına SCCmec transferinin nadir gerçekleştiğini göstermektedir. Diğer bir deyişle, birçok farklı ülkeyi etkileyen MRSA sorunu esas olarak birkaç MRSA klonunun yayılımından kaynaklanmakta, sorunun kaynağını de novo olarak yeni MRSA suşlarının ortaya çıkması oluşturmamaktadır. Bu bilgilerin ışığında MRSA ile kolonize veya infekte olan hastaların tamamına yakınının MRSA suşunu bir dış kaynaktan aldığı düşünülmektedir. Bu nedenle MRSA kontrolü konusundaki çalışmalar sadece antimikrobiyal kullanımının kontrolü ile sınırlı kalmamalı, özellikle bulaşın önlenmesi üzerinde yoğunlaşmalıdır. Artan MRSA prevalansının bulaşla ilişkili olduğunun diğer önemli bir göstergesi, ciddi infeksiyon kontrol uygulamaları ile MRSA kontrolünde başarı sağlandığını bildiren çalışmalardır. Bir kohort çalışmasında yoğun bakım üniteleri (YBÜ)'nde MRSA ile kolonize veya infekte olacak yeni hastaların en önemli belirleyicisinin o YBÜ'de yatmakta olan MRSA ile kolonize hastaların yoğunluğu olduğu gösterilmiştir. Bir yenidoğan YBÜ'deki klonal MRSA yayılımının aktif sürveyans kültürleri ve temas izolasyonu ile kontrol altına alındığı ve bunu takiben aynı ünitede 10 yıl içinde (yaklaşık 10.000 hasta-günü) tek bir MRSA kolonizasyonu veya infeksiyonu saptanmadığı bildirilmiştir.

MRSA kontrolünde en başarılı olan ülkelerin ortak özellikleri, kolonize veya infekte hastaları saptamak amacıyla aktif sürveyans programları uygulamaları ve bulaş yolu ile ilgili izolasyon önlemlerine uyum konusunda taviz vermemeleridir. Danimarka, Finlandiya, Hollanda gibi Kuzey Avrupa ülkeleri bu grubun en iyi örneklerini oluşturmaktadır. Bu ülkelerde MRSA kontrolündeki başarının, bulaşın önlenmesi konusundaki çabalardan bağımsız olarak antibiyotik kullanım oranlarının düşük olması ile açıklanabileceği ileri sürülebilir. Ancak Hollanda'da Staphylococcus epidermidis suşlarında metisiline direnç oranının %50-65 düzeyinde olması, MRSA kontrolündeki başarının sadece kontrollü antibiyotik kullanımına bağlanamayacağının bir göstergesidir. Kuzey Avrupa ülkeleri dahil hiçbir ülkede metisiline dirençli S. epidermidis (MRSE) suşları için aktif sürveyans programı uygulanmamakta, kolonize veya infekte hastalar izole edilmemektedir. Düşük MRSA oranlarından sorumlu en önemli faktör kontrollü antibiyotik kullanımı olsa idi, bu durumun S. epidermidis suşlarındaki metisilin direnç oranlarına da aynen yansıması beklenirdi. Ayrıca, birçok Avrupa ülkesinde antibiyotik tüketimi ile MRSA prevalansı arasında ciddi bir korelasyon olmadığı dikkati çekmektedir. Örneğin; Finlandiya, İngiltere ve İtalya'da hastane dışındaki antibiyotik tüketimi benzerlik gösterdiği halde [sırasıyla her 1000 kişi için 19, 18 ve 24 "defined daily dose (DDD)"] MRSA prevalansları yönünden ciddi farklılık olduğu görülmektedir (S. aureus izolatlarında metisiline direnç oranları sırasıyla %0.3, %27.5 ve %50.5). Bugüne kadar yayınlanmış olan tüm çalışmalarda, MRSA kontrolünün bulaşı önlemeye yönelik yoğun infeksiyon kontrol önlemlerinin uygulanması ile mümkün olduğu gösterilmiş, sadece antibiyotik kontrolü ile MRSA kontrolünde başarı sağlandığı bildirilmemiştir.

BULAŞ YOLLARI

MRSA infeksiyonu veya kolonizasyonu için predispozisyon yaratan faktörleri araştıran çok sayıda çalışma yapılmıştır. Hastaneler arasında bazı farklılıklar gözlenmekle birlikte birçok çalışmada ortak risk faktörlerinin saptanmış olması dikkat çekicidir (Tablo 1). YBÜ'de yatma MRSA infeksiyonu veya kolonizasyonu için önemli bir risk faktörüdür.

Hastanelerde en önemli MRSA rezervuarını bu mikroorganizma ile kolonize ya da infekte olan hastalar oluşturur. Bilinen en önemli yayılım mekanizması, hastane personelinin ellerinde geçici süreyle MRSA taşınmasıdır. Buna ek olarak MRSA ile kontamine olmuş tıbbi aletlerin, ortam yüzeylerinin ve sağlık çalışanlarının giysilerinin bulaşta rol oynayabileceği bildirilmiştir. Ortamdaki MRSA kontaminasyonunun yoğun olduğu servislerde (yanık üniteleri, MRSA ile kolonize ya da infekte eksfolyatif dermatitli hastaların bulunduğu servisler gibi) yatan hastalarda MRSA infeksiyonu ya da kolonizasyonu riski daha fazladır. MRSA ile kolonize veya infekte olan ve sekresyonlarını kontrol edemeyen trakeostomili hastaların bulunduğu ortamlarda hava yoluyla yayılım mümkündür. Ayrıca, MRSA ile kolonize sağlık personelinden kaynaklanan epidemiler de bildirilmiştir. Ancak sayılan bulaşma yollarından hiçbiri (ortam kontaminasyonu, kontamine tıbbi aletler, kolonize sağlık personeli) sağlık personelinin ellerinde geçici olarak MRSA taşınması kadar önemli değildir.

MRSA'YI KONTROL ETMEYE ÇALIŞMALI MIYIZ?

Nozokomiyal MRSA oranlarının yüksekliği beraberinde "MRSA'yı kontrol etmek için çaba sarfetmeye devam etmeli miyiz, yoksa bu mikroorganizmayı normal hastane florasının bir parçası olarak mı kabul etmeliyiz?" sorularını getirmiştir. Artan oranlara rağmen MRSA'nın kontrolüne yönelik çalışmaların gerekli olduğu kabul edilmektedir. Bunun en önemli nedenleri aşağıda sıralanmıştır:

1. Bir hastanenin MRSA kontrolündeki başarısı o hastanedeki infeksiyon kontrol uygulamalarının etkinliğinin bir göstergesidir. MRSA bulaş oranının yüksek olduğu bir hastanede vankomisine dirençli enterokoklar gibi diğer nozokomiyal patojenlerin yayılımının da kolay olması beklenir. Ayrıca, yaygın olarak inanıldığı gibi metisiline dirençli suşlar bir hastanede metisiline duyarlı suşların yerini almaz. Aksine bir YBÜ'ye ya da hastaneye MRSA'nın girişini takiben nozokomiyal S. aureus infeksiyonlarının insidansında genel bir artış olur.

2. MRSA ile kolonize hastalar klinik önem taşıyan infeksiyonların gelişimi yönünden risk altındadır. Boyce tarafından MRSA prevalansının yüksek olduğu hastanelerde bu mikroorganizma ile kolonize olan hastaların %30-60'ında MRSA infeksiyonu gelişeceği bildirilmiştir. MRSA infeksiyonlarının morbidite ve mortalitesinin yüksek olduğu bilinmektedir.

3. MRSA infeksiyonlarının tedavisinde kullanılabilecek antibiyotik seçenekleri kısıtlıdır. Halen ülkemizde ciddi MRSA infeksiyonlarının tedavisinde kullanılabilecek tek antibiyotik grubu glikopeptidlerdir (vankomisin ve teikoplanin). Yüksek MRSA oranları nedeniyle artan vankomisin kullanımı, vankomisine dirençli enterokokların seleksiyonuna neden olan en önemli risk faktörüdür. Ayrıca, yoğun vankomisin kullanımının bir sonucu olarak Japonya, Amerika Birleşik Devletleri ve Fransa'da vankomisine duyarlılığı azalmış S. aureus [vancomycin-intermediate S. aureus (VISA)] suşlarıyla gelişen infeksiyonlar bildirilmiştir. 1992 yılında vankomisin direncinden sorumlu genlerin laboratuvar koşullarında S. aureus'a transfer edilebildiği gösterilmiş, 2002 yılında ise vanA geni taşıyan metisiline ve vankomisine dirençli S. aureus suşları ile ilk klinik infeksiyonlar bildirilmiştir.

4. Nozokomiyal MRSA yayılımının kontrolü oldukça masraflıdır. Ancak yapılan birçok çalışmada, gerekli kontrol önlemleri alınmadığı takdirde gelişen MRSA infeksiyonlarının maliyetinin (antibiyotik tedavisi, yatış süresinde uzama vb.) daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Nettleman ve arkadaşları tarafından personel eğitimi, el yıkama ve izolasyon önlemlerinin vurgulandığı bir kontrol programı ile nozokomiyal MRSA yayılımında %50 oranında azalma sağlandığı, bu azalma ile beraber 42.000 dolar veya 115 hasta günü/yıl kazanç sağlandığı bildirilmiştir. Bir başka çalışmada ise aşağıda özetlenen kontrol önlemlerinin uygulanmasıyla yılda 64.000 dolar tasarruf yapmanın mümkün olduğu gösterilmiştir.

KONTROL ÖNLEMLERİ

Bir hastaneye MRSA'nın girişini takiben eradikasyonu oldukça güçtür. Bu konudaki literatür incelendiğinde kontrol önerilerinin sorunun boyutuna göre değişiklik gösterdiği görülmektedir. İskandinav ülkeleri gibi MRSA oranlarının çok düşük olduğu yerlerde veya riskli bir ünitede (örneğin; YBÜ) ilk kez MRSA saptanmasını takiben hasta ve personelden tarama kültürleri alınması, taşıyıcılara antiseptik deterjanlarla banyo yaptırılması, sıkı izolasyon önlemleriyle başlayan ve servis kapatılmasına kadar varan geniş bir spektruma yayılan yoğun önlemler alınması önerilir. Ancak MRSA oranları yüksek olan hastanelerde (endemik MRSA) her MRSA üremesini takiben bu yoğunlukta önlemlerin alınması mümkün değildir. Endemik durumlarda MRSA yayılımının önlenmesi için temel infeksiyon kontrol önlemlerine uyulması büyük önem taşır. Temel prensip, MRSA ile kolonize veya infekte hastalara temas izolasyonu uygulanması ve el hijyenine (antimikrobiyal solüsyonlarla el yıkama veya alkollü el antiseptiklerinin kullanımı) özen gösterilmesidir. Temas izolasyonunda uyulması gereken kurallar ve temas izolasyonu uygulanması gereken durumlar sırasıyla Tablo 2 ve Tablo 3'te özetlenmiştir. Temas izolasyonunun etkinliği çok sayıda çalışma ile kanıtlanmıştır. Örneğin; Jernigan ve arkadaşları tarafından yapılan bir salgın incelemesinde temas izolasyonunun MRSA yayılımını 16 kat azalttığı belirlenmiştir.

MRSA taşıyıcılarına tedavi verilmesinin başlıca iki amacı vardır: Herhangi bir sağlık kuruluşunda gelişen MRSA epidemisini kontrol altına almak, tekrarlayan MRSA infeksiyonu gelişen taşıyıcılarda infeksiyon gelişimini önlemek. Tedavi seçeneklerinin kısıtlı olması ve direnç gelişimi nedeniyle tedavi edilmesi gereken MRSA taşıyıcılarının belirlenmesi büyük önem taşır. MRSA kolonizasyonunun endemik olduğu bir hastanede taşıyıcıları tedavi endikasyonu yoktur. Bu ortamlarda MRSA kolonizasyonunun eradikasyonu için tek endikasyon, endemik zemin üzerinde gelişen bir MRSA epidemisinin varlığıdır. Burun dışında kalan diğer bölgelerde eradikasyon sağlamak güçtür. Mikroorganizma topikal antibiyotiklere dirençli olabilir ve antiseptikler her zaman etkili değildir. Fusidik asit, gentamisin gibi sistemik olarak da kullanılan antibiyotiklerin topikal uygulamasından kaçınmak gerekir.

Nazal MRSA taşıyıcılığının en etkili tedavisi mupirosinin parafin baz (Bactroban® nazal) içindeki %2'lik topikal formunun burun deliklerine günde üç kez beş-yedi gün süreyle uygulanmasıdır (%95-100 eradikasyon). MRSA epidemileri sırasında saptanan nazal MRSA taşıyıcılarının nazal mupirosin ile tedavisi önerilir ve epidemilerin kontrolünde önemli rol oynadığı bildirilmiştir. Tedavinin başlangıcını takiben kısa sürede eradikasyon sağladığı için personelin çalışırken tedavi edilmesi gündeme gelmiş, personel kaybının getirdiği ekonomik yük hafiflemiş ve MRSA epidemisinin yarattığı streste azalma olmuştur. Çeşitli çalışmalarda S. aureus suşlarında mupirosine düşük ve yüksek düzeyde direnç bildirilmiştir. Yüksek düzeyde mupirosin direnci günümüzde önemli bir sorun yaratmamaktadır. Ancak, uygunsuz mupirosin kullanımının önüne geçilmediği takdirde yakın gelecekte ciddi boyutlara ulaşması kaçınılmazdır. Bu nedenle MRSA'nın endemik olduğu ortamlarda rutin mupirosin kullanımından kaçınılmalıdır.

1990'lı yılların sonuna kadar MRSA'nın endemik olduğu durumlarda yoğun kontrol önlemleri almanın maliyet-etkin olmadığı düşünülmekte idi. Ancak son 10 yılda yapılan çok sayıda çalışma ile hem endemi hem de epidemi durumlarında kolonize hastaların saptanması için sürveyans kültürleri alınmasının ve temas izolasyonu kurallarına uyulmasının MRSA ile kolonize ve infekte hasta sayısında önemli azalma sağladığı ve bu tür kontrol programlarının maliyet-etkin olduğu gösterilmiştir. Bu bilgilerin ışığında 2003 yılında nozokomiyal MRSA yayılımının önlenmesi konusunda yeni bir kılavuz yayınlanmıştır. Kılavuzda yer alan öneriler, Tablo 4'te sunulan sistem kullanılarak kategorize edilmiştir. Aşağıda bu kılavuzda yer alan öneriler ana başlıklar halinde özetlenmiştir:

1. Rezervuarın Saptanmasına Yönelik Aktif Sürveyans Kültürleri

1. MRSA gibi direkt veya indirekt temas yoluyla bulaştığı bilinen epidemiyolojik önem taşıyan mikroorganizmaların yayılımının önlenmesi için aktif bir sürveyans programı yürütülmeli ve temas izolasyonu kurallarına uyulmalıdır (IA).

2. MRSA taşıyıcılığı yönünden yüksek risk grubuna giren hastalarda sürveyans kültürleri hastaneye yatış sırasında alınmalıdır. Bu hastalardan yattıkları süre boyunca periyodik (örneğin; haftada bir kez) sürveyans kültürü alınmasına devam edilmelidir (IB).

3. İlk sürveyans çalışması sonuçlarına göre MRSA prevalansının yüksek olduğu saptanan sağlık kuruluşlarında hastane genelinde aktif sürveyans kültürleri alınarak tüm taşıyıcı hastaların saptanması ve temas izolasyonuna alınması önerilir.

4. Aktif sürveyans kültürlerinin sıklığı MRSA prevalansına ve risk faktörlerine göre belirlenmelidir. Tüm S. aureus izolatlarının %50'sinin metisiline dirençli olduğu bir hastanede metisiline direnç oranı < %1 olan bir hastaneye oranla daha sık sürveyans kültürü alınmalıdır (IB).

5. Sürveyans programının amacı kolonize olan tüm hastaları saptayarak temas izolasyonuna alınmasını veya kohort uygulanmasını sağlamak olmalıdır. Böylelikle diğer hastalara yayılım en alt düzeyde tutulabilir (IB).

6. MRSA sürveyansı için mutlaka burun deliklerinden kültür alınmalıdır (IB).

7. Cilt bütünlüğünün bozulmuş olduğu alanlardan da MRSA için kültür alınabilir (IB).

8. Boğaz kültürlerinin MRSA kolonizasyonunu saptamadaki duyarlılığının burun kültürlerininkine eşdeğer veya daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Boğaz kültürleri, burun kültürleri ile aynı agar plağına ekilebilir. Böylece ek kültür maliyeti getirmeden duyarlılığı arttırmak mümkün olabilir (IB).

9. Bazı hasta gruplarında perirektal-perineal kültürlerin MRSA kolonizasyonunu saptamadaki duyarlılığı yüksek bulunmuştur. Ancak hiçbir zaman sadece perirektal-perianal kültür alınarak MRSA sürveyansı yapılmamalıdır (IB).

10. MRSA ile kolonize veya infekte olan hastalara diğer MRSA'lı hastalarla birlikte kohort uygulanabilir.

11. Mupirosin, rifampin, minosiklin, trimetoprim-sülfametoksazol gibi eradikasyon tedavisinde kullanılabilecek ilaçlara duyarlı MRSA suşları ile kolonize veya infekte hastalara bu antibiyotiklere dirençli MRSA suşlarını taşıyan hastalarla kohort uygulanması önerilmez (II).

12. Bakım evleri ve psikiyatri servisleri gibi özel lokalizasyonlarda da MRSA ile kolonize hastaların saptanması önem taşır. Ancak temas izolasyonu önlemlerinin modifiye edilerek uygulanması düşünülebilir (II).

2. El Hijyeni

1. Sağlık çalışanlarına, hastalarla temas öncesinde ve sonrasında antiseptik solüsyonlarla el hijyeni sağlamalarının gerekliliği ve önemi hatırlatılmalıdır (IA).

2. Gözle görülebilir kirlenme veya kan, vücut sıvıları ya da salgılarıyla gözle görülebilir kontaminasyon varsa, eller su ve sabun ile yıkanmalıdır (IA).

3. Gözle görülebilir kirlenme veya kontaminasyon (kan, vücut sıvısı, vücut salgısı) olmayan durumlarda yumuşatıcı içeren alkollü el antiseptiklerinin kullanımı önerilmelidir (IB).

4. Sağlık çalışanları, antiseptik solüsyonlarla geçimsizlik göstermeyen (inaktivasyona neden olmayan) yumuşatıcı losyonlar kullanmalıdır (II).

5. Uyumu ve motivasyonu arttırmak için el hijyeni kurallarına uyum konusunda gözlem yapılmalı ve geribildirim verilmelidir (IB).

3. Temas İzolasyonu Uygulanması

1. Klasik temas izolasyonu kuralları Tablo 1'de özetlenmiştir. Epidemiyolojik önem taşıyan antibiyotik dirençli mikroorganizmalarla kolonize veya infekte hastalar için bu önlemlere uyulmalıdır (IA).

2. MRSA riskinin yüksek olduğu ünitelerde sürveyans kültürlerinin sonuçları beklenirken tüm hastalar için eldiven veya eldiven + önlük uygulamasına başvurulabilir (IB).

4. Antibiyotik Kullanımı

1. Aşırı ve uygunsuz antibiyotik kullanımı önlenmelidir (IB).

2. Antibiyotik tedavisinin doğru dozda ve sürede uygulanmasına özen gösterilmelidir (IB).

3. Uzun süreli MRSA taşıyıcılığını önlemek için özellikle MRSA'nın endemik olduğu hastanelerde özellikle florokinolon grubu antibiyotiklerin kullanımı en alt düzeyde tutulmalıdır (IB).

4. İnfeksiyon kontrolü yönünden kanıta dayalı bir gerekçe olmadığı, beklenen psikolojik veya mali bir fayda bulunmadığı sürece kolonizasyonun eradikasyonu için tedavi verilmemelidir (IB).

5.Kolonize Hastaların Dekolonizasyonu veya Süpresyonu

1. Seçilmiş hasta gruplarında MRSA yayılımının önlenmesi için hem sağlık personeline hem de hastalara MRSA'ya yönelik dekolonizasyon tedavisi önerilebilir (IB).

2. Dekolonizasyon programları mutlaka rutin antibiyotik duyarlılık testi sonuçlarına göre planlanmalıdır. İnaktif ajanlar kullanıldığı takdirde eradikasyon sağlanması mümkün değildir (II).

3. Antibiyotik dirençli suşların ortaya çıkışına ve yayılımına zemin hazırlayacağı için dekolonizasyon tedavisinin yaygın ve/veya uzun süreli kullanımı önlenmelidir (IB).

6. Diğer Öneriler

1. Antibiyotik dirençli mikroorganizmaların neden epidemiyolojik önem taşıdığı, yayılımın önlenmesinin kontrol açısından neden kritik önem taşıdığı ve hangi önlemlerin etkin olduğu konularında sağlık çalışanlarına eğitim verilmelidir (IB).

2. MRSA, vankomisine dirençli enterokoklar gibi dirençli mikroorganizmalarla kolonize hastaların tekrar hastaneye yatması durumunda erken dönemde izole edilebilmelerini sağlayabilmek amacıyla hasta kayıtlarına otomasyon sistemi aracılığıyla işaret konulmalıdır.
Metisilin direncinin genetik orijini konusunda yapılan araştırmalardan elde edilen bilgiler, metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) epidemiyolojisinin daha iyi anlaşılmasına imkan vermiştir. Metisiline duyarlı S. aureus (MSSA) suşlarına "staphylococcal cassette chromosome (SCCmec)" olarak adlandırılan büyük genetik bir elemanın transferi sonucunda MRSA suşları ortaya çıkar. Dünyanın farklı bölgelerinde izole edilen MRSA suşlarının ayrıntılı genetik analizi, MRSA suşlarından MSSA suşlarına SCCmec transferinin nadir gerçekleştiğini göstermektedir. Diğer bir deyişle, birçok farklı ülkeyi etkileyen MRSA sorunu esas olarak birkaç MRSA klonunun yayılımından kaynaklanmakta, sorunun kaynağını de novo olarak yeni MRSA suşlarının ortaya çıkması oluşturmamaktadır. Bu bilgilerin ışığında MRSA ile kolonize veya infekte olan hastaların tamamına yakınının MRSA suşunu bir dış kaynaktan aldığı düşünülmektedir. Bu nedenle MRSA kontrolü konusundaki çalışmalar sadece antimikrobiyal kullanımının kontrolü ile sınırlı kalmamalı, özellikle bulaşın önlenmesi üzerinde yoğunlaşmalıdır. Artan MRSA prevalansının bulaşla ilişkili olduğunun diğer önemli bir göstergesi, ciddi infeksiyon kontrol uygulamaları ile MRSA kontrolünde başarı sağlandığını bildiren çalışmalardır. Bir kohort çalışmasında yoğun bakım üniteleri (YBÜ)'nde MRSA ile kolonize veya infekte olacak yeni hastaların en önemli belirleyicisinin o YBÜ'de yatmakta olan MRSA ile kolonize hastaların yoğunluğu olduğu gösterilmiştir. Bir yenidoğan YBÜ'deki klonal MRSA yayılımının aktif sürveyans kültürleri ve temas izolasyonu ile kontrol altına alındığı ve bunu takiben aynı ünitede 10 yıl içinde (yaklaşık 10.000 hasta-günü) tek bir MRSA kolonizasyonu veya infeksiyonu saptanmadığı bildirilmiştir.

MRSA kontrolünde en başarılı olan ülkelerin ortak özellikleri, kolonize veya infekte hastaları saptamak amacıyla aktif sürveyans programları uygulamaları ve bulaş yolu ile ilgili izolasyon önlemlerine uyum konusunda taviz vermemeleridir. Danimarka, Finlandiya, Hollanda gibi Kuzey Avrupa ülkeleri bu grubun en iyi örneklerini oluşturmaktadır. Bu ülkelerde MRSA kontrolündeki başarının, bulaşın önlenmesi konusundaki çabalardan bağımsız olarak antibiyotik kullanım oranlarının düşük olması ile açıklanabileceği ileri sürülebilir. Ancak Hollanda'da Staphylococcus epidermidis suşlarında metisiline direnç oranının %50-65 düzeyinde olması, MRSA kontrolündeki başarının sadece kontrollü antibiyotik kullanımına bağlanamayacağının bir göstergesidir. Kuzey Avrupa ülkeleri dahil hiçbir ülkede metisiline dirençli S. epidermidis (MRSE) suşları için aktif sürveyans programı uygulanmamakta, kolonize veya infekte hastalar izole edilmemektedir. Düşük MRSA oranlarından sorumlu en önemli faktör kontrollü antibiyotik kullanımı olsa idi, bu durumun S. epidermidis suşlarındaki metisilin direnç oranlarına da aynen yansıması beklenirdi. Ayrıca, birçok Avrupa ülkesinde antibiyotik tüketimi ile MRSA prevalansı arasında ciddi bir korelasyon olmadığı dikkati çekmektedir. Örneğin; Finlandiya, İngiltere ve İtalya'da hastane dışındaki antibiyotik tüketimi benzerlik gösterdiği halde [sırasıyla her 1000 kişi için 19, 18 ve 24 "defined daily dose (DDD)"] MRSA prevalansları yönünden ciddi farklılık olduğu görülmektedir (S. aureus izolatlarında metisiline direnç oranları sırasıyla %0.3, %27.5 ve %50.5). Bugüne kadar yayınlanmış olan tüm çalışmalarda, MRSA kontrolünün bulaşı önlemeye yönelik yoğun infeksiyon kontrol önlemlerinin uygulanması ile mümkün olduğu gösterilmiş, sadece antibiyotik kontrolü ile MRSA kontrolünde başarı sağlandığı bildirilmemiştir.

BULAŞ YOLLARI

MRSA infeksiyonu veya kolonizasyonu için predispozisyon yaratan faktörleri araştıran çok sayıda çalışma yapılmıştır. Hastaneler arasında bazı farklılıklar gözlenmekle birlikte birçok çalışmada ortak risk faktörlerinin saptanmış olması dikkat çekicidir (Tablo 1). YBÜ'de yatma MRSA infeksiyonu veya kolonizasyonu için önemli bir risk faktörüdür.

Hastanelerde en önemli MRSA rezervuarını bu mikroorganizma ile kolonize ya da infekte olan hastalar oluşturur. Bilinen en önemli yayılım mekanizması, hastane personelinin ellerinde geçici süreyle MRSA taşınmasıdır. Buna ek olarak MRSA ile kontamine olmuş tıbbi aletlerin, ortam yüzeylerinin ve sağlık çalışanlarının giysilerinin bulaşta rol oynayabileceği bildirilmiştir. Ortamdaki MRSA kontaminasyonunun yoğun olduğu servislerde (yanık üniteleri, MRSA ile kolonize ya da infekte eksfolyatif dermatitli hastaların bulunduğu servisler gibi) yatan hastalarda MRSA infeksiyonu ya da kolonizasyonu riski daha fazladır. MRSA ile kolonize veya infekte olan ve sekresyonlarını kontrol edemeyen trakeostomili hastaların bulunduğu ortamlarda hava yoluyla yayılım mümkündür. Ayrıca, MRSA ile kolonize sağlık personelinden kaynaklanan epidemiler de bildirilmiştir. Ancak sayılan bulaşma yollarından hiçbiri (ortam kontaminasyonu, kontamine tıbbi aletler, kolonize sağlık personeli) sağlık personelinin ellerinde geçici olarak MRSA taşınması kadar önemli değildir.

MRSA'YI KONTROL ETMEYE ÇALIŞMALI MIYIZ?

Nozokomiyal MRSA oranlarının yüksekliği beraberinde "MRSA'yı kontrol etmek için çaba sarfetmeye devam etmeli miyiz, yoksa bu mikroorganizmayı normal hastane florasının bir parçası olarak mı kabul etmeliyiz?" sorularını getirmiştir. Artan oranlara rağmen MRSA'nın kontrolüne yönelik çalışmaların gerekli olduğu kabul edilmektedir. Bunun en önemli nedenleri aşağıda sıralanmıştır:

1. Bir hastanenin MRSA kontrolündeki başarısı o hastanedeki infeksiyon kontrol uygulamalarının etkinliğinin bir göstergesidir. MRSA bulaş oranının yüksek olduğu bir hastanede vankomisine dirençli enterokoklar gibi diğer nozokomiyal patojenlerin yayılımının da kolay olması beklenir. Ayrıca, yaygın olarak inanıldığı gibi metisiline dirençli suşlar bir hastanede metisiline duyarlı suşların yerini almaz. Aksine bir YBÜ'ye ya da hastaneye MRSA'nın girişini takiben nozokomiyal S. aureus infeksiyonlarının insidansında genel bir artış olur.

2. MRSA ile kolonize hastalar klinik önem taşıyan infeksiyonların gelişimi yönünden risk altındadır. Boyce tarafından MRSA prevalansının yüksek olduğu hastanelerde bu mikroorganizma ile kolonize olan hastaların %30-60'ında MRSA infeksiyonu gelişeceği bildirilmiştir. MRSA infeksiyonlarının morbidite ve mortalitesinin yüksek olduğu bilinmektedir.

3. MRSA infeksiyonlarının tedavisinde kullanılabilecek antibiyotik seçenekleri kısıtlıdır. Halen ülkemizde ciddi MRSA infeksiyonlarının tedavisinde kullanılabilecek tek antibiyotik grubu glikopeptidlerdir (vankomisin ve teikoplanin). Yüksek MRSA oranları nedeniyle artan vankomisin kullanımı, vankomisine dirençli enterokokların seleksiyonuna neden olan en önemli risk faktörüdür. Ayrıca, yoğun vankomisin kullanımının bir sonucu olarak Japonya, Amerika Birleşik Devletleri ve Fransa'da vankomisine duyarlılığı azalmış S. aureus [vancomycin-intermediate S. aureus (VISA)] suşlarıyla gelişen infeksiyonlar bildirilmiştir. 1992 yılında vankomisin direncinden sorumlu genlerin laboratuvar koşullarında S. aureus'a transfer edilebildiği gösterilmiş, 2002 yılında ise vanA geni taşıyan metisiline ve vankomisine dirençli S. aureus suşları ile ilk klinik infeksiyonlar bildirilmiştir.

4. Nozokomiyal MRSA yayılımının kontrolü oldukça masraflıdır. Ancak yapılan birçok çalışmada, gerekli kontrol önlemleri alınmadığı takdirde gelişen MRSA infeksiyonlarının maliyetinin (antibiyotik tedavisi, yatış süresinde uzama vb.) daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Nettleman ve arkadaşları tarafından personel eğitimi, el yıkama ve izolasyon önlemlerinin vurgulandığı bir kontrol programı ile nozokomiyal MRSA yayılımında %50 oranında azalma sağlandığı, bu azalma ile beraber 42.000 dolar veya 115 hasta günü/yıl kazanç sağlandığı bildirilmiştir. Bir başka çalışmada ise aşağıda özetlenen kontrol önlemlerinin uygulanmasıyla yılda 64.000 dolar tasarruf yapmanın mümkün olduğu gösterilmiştir.

KONTROL ÖNLEMLERİ

Bir hastaneye MRSA'nın girişini takiben eradikasyonu oldukça güçtür. Bu konudaki literatür incelendiğinde kontrol önerilerinin sorunun boyutuna göre değişiklik gösterdiği görülmektedir. İskandinav ülkeleri gibi MRSA oranlarının çok düşük olduğu yerlerde veya riskli bir ünitede (örneğin; YBÜ) ilk kez MRSA saptanmasını takiben hasta ve personelden tarama kültürleri alınması, taşıyıcılara antiseptik deterjanlarla banyo yaptırılması, sıkı izolasyon önlemleriyle başlayan ve servis kapatılmasına kadar varan geniş bir spektruma yayılan yoğun önlemler alınması önerilir. Ancak MRSA oranları yüksek olan hastanelerde (endemik MRSA) her MRSA üremesini takiben bu yoğunlukta önlemlerin alınması mümkün değildir. Endemik durumlarda MRSA yayılımının önlenmesi için temel infeksiyon kontrol önlemlerine uyulması büyük önem taşır. Temel prensip, MRSA ile kolonize veya infekte hastalara temas izolasyonu uygulanması ve el hijyenine (antimikrobiyal solüsyonlarla el yıkama veya alkollü el antiseptiklerinin kullanımı) özen gösterilmesidir. Temas izolasyonunda uyulması gereken kurallar ve temas izolasyonu uygulanması gereken durumlar sırasıyla Tablo 2 ve Tablo 3'te özetlenmiştir. Temas izolasyonunun etkinliği çok sayıda çalışma ile kanıtlanmıştır. Örneğin; Jernigan ve arkadaşları tarafından yapılan bir salgın incelemesinde temas izolasyonunun MRSA yayılımını 16 kat azalttığı belirlenmiştir.

MRSA taşıyıcılarına tedavi verilmesinin başlıca iki amacı vardır: Herhangi bir sağlık kuruluşunda gelişen MRSA epidemisini kontrol altına almak, tekrarlayan MRSA infeksiyonu gelişen taşıyıcılarda infeksiyon gelişimini önlemek. Tedavi seçeneklerinin kısıtlı olması ve direnç gelişimi nedeniyle tedavi edilmesi gereken MRSA taşıyıcılarının belirlenmesi büyük önem taşır. MRSA kolonizasyonunun endemik olduğu bir hastanede taşıyıcıları tedavi endikasyonu yoktur. Bu ortamlarda MRSA kolonizasyonunun eradikasyonu için tek endikasyon, endemik zemin üzerinde gelişen bir MRSA epidemisinin varlığıdır. Burun dışında kalan diğer bölgelerde eradikasyon sağlamak güçtür. Mikroorganizma topikal antibiyotiklere dirençli olabilir ve antiseptikler her zaman etkili değildir. Fusidik asit, gentamisin gibi sistemik olarak da kullanılan antibiyotiklerin topikal uygulamasından kaçınmak gerekir.

Nazal MRSA taşıyıcılığının en etkili tedavisi mupirosinin parafin baz (Bactroban® nazal) içindeki %2'lik topikal formunun burun deliklerine günde üç kez beş-yedi gün süreyle uygulanmasıdır (%95-100 eradikasyon). MRSA epidemileri sırasında saptanan nazal MRSA taşıyıcılarının nazal mupirosin ile tedavisi önerilir ve epidemilerin kontrolünde önemli rol oynadığı bildirilmiştir. Tedavinin başlangıcını takiben kısa sürede eradikasyon sağladığı için personelin çalışırken tedavi edilmesi gündeme gelmiş, personel kaybının getirdiği ekonomik yük hafiflemiş ve MRSA epidemisinin yarattığı streste azalma olmuştur. Çeşitli çalışmalarda S. aureus suşlarında mupirosine düşük ve yüksek düzeyde direnç bildirilmiştir. Yüksek düzeyde mupirosin direnci günümüzde önemli bir sorun yaratmamaktadır. Ancak, uygunsuz mupirosin kullanımının önüne geçilmediği takdirde yakın gelecekte ciddi boyutlara ulaşması kaçınılmazdır. Bu nedenle MRSA'nın endemik olduğu ortamlarda rutin mupirosin kullanımından kaçınılmalıdır.

1990'lı yılların sonuna kadar MRSA'nın endemik olduğu durumlarda yoğun kontrol önlemleri almanın maliyet-etkin olmadığı düşünülmekte idi. Ancak son 10 yılda yapılan çok sayıda çalışma ile hem endemi hem de epidemi durumlarında kolonize hastaların saptanması için sürveyans kültürleri alınmasının ve temas izolasyonu kurallarına uyulmasının MRSA ile kolonize ve infekte hasta sayısında önemli azalma sağladığı ve bu tür kontrol programlarının maliyet-etkin olduğu gösterilmiştir. Bu bilgilerin ışığında 2003 yılında nozokomiyal MRSA yayılımının önlenmesi konusunda yeni bir kılavuz yayınlanmıştır. Kılavuzda yer alan öneriler, Tablo 4'te sunulan sistem kullanılarak kategorize edilmiştir. Aşağıda bu kılavuzda yer alan öneriler ana başlıklar halinde özetlenmiştir:

1. Rezervuarın Saptanmasına Yönelik Aktif Sürveyans Kültürleri

1. MRSA gibi direkt veya indirekt temas yoluyla bulaştığı bilinen epidemiyolojik önem taşıyan mikroorganizmaların yayılımının önlenmesi için aktif bir sürveyans programı yürütülmeli ve temas izolasyonu kurallarına uyulmalıdır (IA).

2. MRSA taşıyıcılığı yönünden yüksek risk grubuna giren hastalarda sürveyans kültürleri hastaneye yatış sırasında alınmalıdır. Bu hastalardan yattıkları süre boyunca periyodik (örneğin; haftada bir kez) sürveyans kültürü alınmasına devam edilmelidir (IB).

3. İlk sürveyans çalışması sonuçlarına göre MRSA prevalansının yüksek olduğu saptanan sağlık kuruluşlarında hastane genelinde aktif sürveyans kültürleri alınarak tüm taşıyıcı hastaların saptanması ve temas izolasyonuna alınması önerilir.

4. Aktif sürveyans kültürlerinin sıklığı MRSA prevalansına ve risk faktörlerine göre belirlenmelidir. Tüm S. aureus izolatlarının %50'sinin metisiline dirençli olduğu bir hastanede metisiline direnç oranı < %1 olan bir hastaneye oranla daha sık sürveyans kültürü alınmalıdır (IB).

5. Sürveyans programının amacı kolonize olan tüm hastaları saptayarak temas izolasyonuna alınmasını veya kohort uygulanmasını sağlamak olmalıdır. Böylelikle diğer hastalara yayılım en alt düzeyde tutulabilir (IB).

6. MRSA sürveyansı için mutlaka burun deliklerinden kültür alınmalıdır (IB).

7. Cilt bütünlüğünün bozulmuş olduğu alanlardan da MRSA için kültür alınabilir (IB).

8. Boğaz kültürlerinin MRSA kolonizasyonunu saptamadaki duyarlılığının burun kültürlerininkine eşdeğer veya daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Boğaz kültürleri, burun kültürleri ile aynı agar plağına ekilebilir. Böylece ek kültür maliyeti getirmeden duyarlılığı arttırmak mümkün olabilir (IB).

9. Bazı hasta gruplarında perirektal-perineal kültürlerin MRSA kolonizasyonunu saptamadaki duyarlılığı yüksek bulunmuştur. Ancak hiçbir zaman sadece perirektal-perianal kültür alınarak MRSA sürveyansı yapılmamalıdır (IB).

10. MRSA ile kolonize veya infekte olan hastalara diğer MRSA'lı hastalarla birlikte kohort uygulanabilir.

11. Mupirosin, rifampin, minosiklin, trimetoprim-sülfametoksazol gibi eradikasyon tedavisinde kullanılabilecek ilaçlara duyarlı MRSA suşları ile kolonize veya infekte hastalara bu antibiyotiklere dirençli MRSA suşlarını taşıyan hastalarla kohort uygulanması önerilmez (II).

12. Bakım evleri ve psikiyatri servisleri gibi özel lokalizasyonlarda da MRSA ile kolonize hastaların saptanması önem taşır. Ancak temas izolasyonu önlemlerinin modifiye edilerek uygulanması düşünülebilir (II).

2. El Hijyeni

1. Sağlık çalışanlarına, hastalarla temas öncesinde ve sonrasında antiseptik solüsyonlarla el hijyeni sağlamalarının gerekliliği ve önemi hatırlatılmalıdır (IA).

2. Gözle görülebilir kirlenme veya kan, vücut sıvıları ya da salgılarıyla gözle görülebilir kontaminasyon varsa, eller su ve sabun ile yıkanmalıdır (IA).

3. Gözle görülebilir kirlenme veya kontaminasyon (kan, vücut sıvısı, vücut salgısı) olmayan durumlarda yumuşatıcı içeren alkollü el antiseptiklerinin kullanımı önerilmelidir (IB).

4. Sağlık çalışanları, antiseptik solüsyonlarla geçimsizlik göstermeyen (inaktivasyona neden olmayan) yumuşatıcı losyonlar kullanmalıdır (II).

5. Uyumu ve motivasyonu arttırmak için el hijyeni kurallarına uyum konusunda gözlem yapılmalı ve geribildirim verilmelidir (IB).

3. Temas İzolasyonu Uygulanması

1. Klasik temas izolasyonu kuralları Tablo 1'de özetlenmiştir. Epidemiyolojik önem taşıyan antibiyotik dirençli mikroorganizmalarla kolonize veya infekte hastalar için bu önlemlere uyulmalıdır (IA).

2. MRSA riskinin yüksek olduğu ünitelerde sürveyans kültürlerinin sonuçları beklenirken tüm hastalar için eldiven veya eldiven + önlük uygulamasına başvurulabilir (IB).

4. Antibiyotik Kullanımı

1. Aşırı ve uygunsuz antibiyotik kullanımı önlenmelidir (IB).

2. Antibiyotik tedavisinin doğru dozda ve sürede uygulanmasına özen gösterilmelidir (IB).

3. Uzun süreli MRSA taşıyıcılığını önlemek için özellikle MRSA'nın endemik olduğu hastanelerde özellikle florokinolon grubu antibiyotiklerin kullanımı en alt düzeyde tutulmalıdır (IB).

4. İnfeksiyon kontrolü yönünden kanıta dayalı bir gerekçe olmadığı, beklenen psikolojik veya mali bir fayda bulunmadığı sürece kolonizasyonun eradikasyonu için tedavi verilmemelidir (IB).

5.Kolonize Hastaların Dekolonizasyonu veya Süpresyonu

1. Seçilmiş hasta gruplarında MRSA yayılımının önlenmesi için hem sağlık personeline hem de hastalara MRSA'ya yönelik dekolonizasyon tedavisi önerilebilir (IB).

2. Dekolonizasyon programları mutlaka rutin antibiyotik duyarlılık testi sonuçlarına göre planlanmalıdır. İnaktif ajanlar kullanıldığı takdirde eradikasyon sağlanması mümkün değildir (II).

3. Antibiyotik dirençli suşların ortaya çıkışına ve yayılımına zemin hazırlayacağı için dekolonizasyon tedavisinin yaygın ve/veya uzun süreli kullanımı önlenmelidir (IB).

6. Diğer Öneriler

1. Antibiyotik dirençli mikroorganizmaların neden epidemiyolojik önem taşıdığı, yayılımın önlenmesinin kontrol açısından neden kritik önem taşıdığı ve hangi önlemlerin etkin olduğu konularında sağlık çalışanlarına eğitim verilmelidir (IB).

2. MRSA, vankomisine dirençli enterokoklar gibi dirençli mikroorganizmalarla kolonize hastaların tekrar hastaneye yatması durumunda erken dönemde izole edilebilmelerini sağlayabilmek amacıyla hasta kayıtlarına otomasyon sistemi aracılığıyla işaret konulmalıdır.
__________________
Mantık sizi A noktasından B noktasına götürür.
Hayal gücü ise her yere.
  Alıntı ile Cevapla

IRCForumlari.NET Reklamlar
radyo44.com.tr
Cevapla

Etiketler
bulasma, enfeksiyonu, hastane, korunma, mrsa

Seçenekler
Stil

Yetkileriniz
Konu Acma Yetkiniz Yok
Cevap Yazma Yetkiniz Yok
Eklenti Yükleme Yetkiniz Yok
Mesajınızı Değiştirme Yetkiniz Yok

BB code is Açık
Smileler Açık
[IMG] Kodları Açık
HTML-Kodu Kapalı
Trackbacks are Kapalı
Pingbacks are Açık
Refbacks are Açık


Benzer Konular
Konu Konuyu Başlatan Forum Cevaplar Son Mesaj
MRSA (MELİSİLİN BAKTERİ) MasteR06 Sağlıklı Bakım Önerileri 0 03 Ocak 2014 19:16
Lazer Tedavi Seçenekleri Nelerdir? Violent Göz Sağlığı 0 19 Mayıs 2013 13:40
İnsanlık Tarihinde Din Olgusu Zen İslamiyet 0 11 Aralık 2012 14:47
İntihar Olgusu. Dilara Genel Paylaşım 0 30 Eylül 2008 00:24