Çevrimdışı

Yoğun bakım ünitelerinde ısrarla üzerinde durulması gereken bir konuda koagülopatilerdir. Günümüzde akut travma, şok ve özellikle Gram(-) sepsis nedeniyle ile izlenen bu tür olgularda ortaya çıkan organ hasarlanması ve kontrol edilemeyen kanamalarda koagülasyon sistemine ait patolojielrin önemli olduğu bilinmektedir.
Burada hemostaz ve koagülasyon ----olojisi gözden geçirdikten sonra sepsisin koagülasyon üzerine etkisini Gram (-) sepsis modelinde açıklamaya çalışacağız.
Bu başlık altında:
1.Hemostaz ve koagülasyon mekanizmaları:
a.Hemostaz tanımı
b.Trombosit fonksiyonları
c.Koagülasyon
d.İnhibitör sistemler
e.Fibrinolizis
2.Dissemine İntravasküler Koagülasyon (DIC)
3.Sepsis ve koagülopatiler konuları işlenecektir.
HEMOSTAZ VE KOAGÜLASYON MEKANİZMALARI

Hemostaz, kan kaybının önlenmesi ve kanamanın durdurulması olarak tanımlanabilir.
Hemostazı sağlayan mekanizmalar:
1.Kan kaybının önlenmesi amacıyla:
-Damarların yapısal bütünlüğünün sağlanması
-Trombosit fonksiyonlarının yerine getirilmesi
2.Kanamanın durdurulması amacıyla:
-Damar yapılarda reaksiyonel değişikliklerin (vazokonstüriksiyon gibi) oluşması
-Trombosit pıhtının meydana gelmesi
-Kanın koagülasyonu, olarak sıralanmaktadır.
TROMBOSİT FONKSİYONLARI

Bir kan hücresi olan trombositin primer görevi pıhtı oluşturmaktır.Bu amaçla meydana gelen reaksiyonları 3 başlık altında değerlendirilmektedir:
-Adezyon
-Salınım
-Agregasyon
Adezyon: Trombositlerin yaralı damar bölgesine yığılması işlemidir. Trombositlerin endotel hücre yapısının bozulduğu durumlarda subendotelyal kollajen doku veya endotel bazal membranı ile teması adezyon işlemini başlatır. Bu işlem için ayni zamanda plazma proteini; Von Willebrand faktör ve koagülasyon faktörü (FVIII) gereklidir. Glikoprotein Ib, trombosit yüzeyindeki spesifik bir reseptördür ve Von Willebrand faktör’e bağlanır. Nitekim Glikoprotein Ib yokluğu ile seyreden Bernard Soulier sendromunda ve Von Willebran faktör eksikliği ile seyreden "Von Willebrand hastalığında" trombositlerin adezyon fonksiyonu anormaldir.
Trombositlerin kollagen dokuya adezyonu ile alfa granüllerinden "Salınım reaksiyonu" başlar. Bu sırada trombositlerden başta Adenozin Difosfat (ADP) olmak üzere birçok protein (fibrinojen, fibronektin, platelet factor-4, transforming growth factor-beta ve platelet-derived growth factor) salınır. Burada ADP, diğer trombositleri de agregasyon oluşması için stimüle ederek lezyon bölgesine çağıran faktördür.
Salınım işlemi sırasında önemli bir gelişme de trombositlerde oluşan şekil değişiklikleri yani diskoid yapıdaki trombositlerin sferoid şekil almasıdır.Bu işlem enerji gerektirmekte ve trombosit-kontraktil proteinleri ile gerçekleşmektedir. Şekil değiştirme işleminin başlaması ve regülasyonu prostaglandin oluşumuna,c-AMP ve Ca düzeyine bağlıdır. Yine bu işlem sırasında trombositler serotonin, prostaglandinler gibi vazoaktif substuratların salınımına devam ederler. Muhtemelen bu maddeler kanamaya karşı gelişen vasküler yanıtların primer mediyatörleridir.
Trombosit fonksiyonlarında prostaglandinlerin de çok önemli rolleri vardır. Nitekim trombositlerin salınım ve agregasyonunda bir yolda tromboksan sentezi üzerinden gerçekleşmektedir. Araşidonik asid prostaglandinlerin prekürsörüdür ve fosfolipaz enzimi tarafından endotel hücre membranından üretilir. Siklooksijenaz enzimi varlığında araşidonik asid hızla endoperoksidazlara (PH2) dönüşür. "Tromboksan sentetaz" enzimi varlığında endoperoksidler öncelikle kısa ömürlü tromboksan A2’ye dönüşürler. Bu da hızla stabil ve inaktif bir son ürün olan Tromboksan B2’ye dönüşmektedir. Tromboksan A2, potent bir trombosit agregatör ve vazokonstürüktördür.Prostaglandin sentezinde bir diğer son ürün Prostasiklin (PGI2) dir. Bu madde trombositte sentezlenmez, endotel hücresinde prostasiklin sentetaz varlığında endoperoksitlerden sentezlenmektedir. PGI2 de kuvvetli bir vazodilatatördür ve trombosit agregasyonunu inhibe etmektedir.
Tüm bu olayları takiben trombositlerin birarada kaynaşması demek olan "Agregasyon" aşamasına gelinir. Trombosit agregasyonunun olmadığı "trombastenia" hastalığında trombosit membran glikoproteinleri olan Glikoprotein IIb ve IIIa’nın bulunmadığı saptanmıştır. Buna göre trombosit agregasyon için özellikle GlIb ve IIIa yüzey reseptörleri gerekmektedir. Hipoteze göre bu "fibrin-glikoproteinler" trombositler arasında bağlantıyı sağlayarak trombosit-aktin kontraktil proteinlerini aktive etmektedir. Agregasyon için bir diğer gerekli madde fibrinojendir. Fibrin(ojen)-GlIb/ IIIa’ya bağlanarak trombositler arasında link oluşturmaktadır.
Trombosit reaksiyonları ile oluşan pıhtı ZAYIF’tır.Bu fıhtının stabil hale gelebilmesi için fibrin şarttır ve fibrin oluşumu için koagülasyon kaskadı gerekir.