Çevrimdışı

TULAREMİ
Tarihçe:
Tularemi ilk defa 1911 yılında McCoy tarafından Kaliforniya'nın Tulare bölgesinde, sincaplarda görülen veba benzeri bir salgın hastalık olarak tanımlanmıştır. McCoy'un, sincaplardan izole ettiği küçük gram negatif bakteri Tulare kentine izafeten Bacterium tularensis olarak isimlendirilmiştir. İnsanlarda hastalığı ilk tanımlayan ise Edward Francis'dir. E. Francis'in 1912 ve 1925 yılları arasında yaptığı araştırmalarla, insanlarda “geyik sineği ateşi” (deer-fly fever) diye adlandırılan hastalığın sincaplarda görülen veba benzeri hastalık ile ilişkisini ortaya çıkartmış ve bu hastalığı “tularemi” olarak isimlendirmiştir. Ayrıca geyik sineğinin tulareminin asıl sebebi değil bakteriyi taşıyan bir vektör olduğunu göstermiştir. Bu çalışmaları nedeniyle Edward Francis'e 1959'da Nobel ödülü verilmiş ve bakterinin adı Francisella tularensis olarak değiştirilmiştir.
Epidemiyoloji:

Bakterinin doğal rezervuarları çoğunlukla kemirici hayvanlardır. F. tularensis subsp. tularensis, çoğunlukla t avşan, sincap, sıçan, geyik ve rakun gibi karada yaşayan canlılarda bulunur. F. tularensis subsp. palaeartica ise su sıçanı, kunduz gibi suda yaşayan kemiricilerden izole edilir. Tularemi bu hayvanlarda çoğunlukla ölümcül hastalık yapar. Ancak bazı kemiricilerde bakteri belirgin bir hastalık tablosu oluşturmadan aylarca varlığını sürdürebilir. Bakteri, bu asemptomatik-infekte kemiricilerden diğer kemiricilere bulaşarak ve kene, sinek, sivrisinek gibi kan emici artropodlarla taşınarak doğada varlığını sürdürür. Bazı kene türleri sadece vektör olarak değil; bakteriyi vücudunda aylarca taşıyarak aynı zamanda bir rezervuar olarak rol alır. Ayrıca F. tularensis subsp. palaeartica suda ve çamurda haftalarca canlılığını ve infektivitesini sürdürerek transmisyonunu devam ettirebilir. Bakterinin rezervuar ve vektörleri bölgeden bölgeye değişiklik gösterebilir (Şekil 1).
Tularemi sıklıkla vahşi hayvanlarda ve insanlarda eş zamanlı epidemiler yapar. Örneğin İsveç'te tavşan ve sıçan popülasyonunda artış ile insanlarda görülen tularemi epidemileri arasında koreleasyon olduğu bildirilmiştir. Yine eski Sovyetler Biriliği'nde' insanlarda görülen tularemi salgınları tarla sıçanlarda görülen tularemi salgını ile ilişkilendirilmiştir.
Şekil 1: F. tularensis'in transmisyonu. Kalın çizgiler kemirici hayvanlar ve vektörler arasındaki bakteri transmisyonunu, kesik çizgiler ise insanlara bulaş yollarını şematize etmektedir.

Bakterinin, vahşi hayvanlar arasındaki ve vahşi hayvanlardan evcil hayvanlara ve insanlara transmisyonu esas olarak keneler ve kan emici sinekler aracılığıyla gerçekleşir. Orta Avrupa'da Dermacentor reticulatus ve Ixodes ricinus türü keneler önemli vektörlerdir. ABD'de; Utah, Nevada ve Kaliforniya bölgelerinde sinekler esas vektörken, Kayalık Dağları'nda daha çok keneler transmisyonda rol almaktadır. İsveç, Norveç ve Rusya ‘daki esas vektörler ise Culex ve Anofel cinsi sivrisinekler ve Ixodes türü kenelerdir.
Bakteri direkt temas veya artropodlar aracılığıyla sığır, keçi, koyun, at, kedi ve köpek gibi evcil hayvanları infekte edebilir. Kedi, köpek gibi evcil hayvanlar, infekte yabani hayvan leşlerini yemek suretiyle de infekte olabilirler.
İnsanlara bulaş çoğunlukla F. tularensisi taşıyan kene veya sineğin insanı ısırması sırasında gerçekleşir. İnfekte hayvanın idrar, feçes, kan ve organlarının; deri, mukoza veya konjonktivaya direkt teması yada bu hayvanlar tarafından ısırılma yoluyla da bakteri bulaşabilir. F. tularensis tarafından kontamine olmuş besinlerin ve suyun tüketimi özellikle tularemi epidemilerinde görülen temel bulaş yollarından biridir. Bir diğer bulaş şekli, kontamine aerosollerin inhalasyonu ve infekte hayvanların iyi pişmemiş etlerinin yenmesidir. İnsandan insana bulaşma, olağan bir bulaş yolu değildir ve hiç gösterilmemiştir..
Bulaş yolları nedeniyle; avcılar, tarımla uğraşanlar, ormanda çalışanlar, doğa tutkunları, veteriner hekimler ve laboratuvar çalışanları tularemi yönünden risk grubudur.
Tularemi dünyanın değişik bölgelerinde; “geyik sineği ateşi”, “tavşan ateşi”, “kene ateşi”, “avcı hastalığı”, “O'Hara Hastalığı” ve “Francis Hastalığı” gibi isimlerle tanımlanmaktadır. Hastalığın yeterince tanınmaması ve bildirim eksikliği nedeniyle dünyada tularemi insidansı tam olarak bilimiyor. Avrupa ve Asya'da su kaynaklı, artropod kaynaklı ve aerosol kaynaklı yüzlerce kişinin etkilendiği epidemiler yayınlanmıştır. ABD'de 1950 den önce her yıl binlerce olgu bildirilirken günümüzde bu sayı yılda yaklaşık 200 olguya inmiştir. Bu olgularda ölüm oranı % 1,4 olarak hesaplanmıştır. İsveç'te 1973–1985 yılları arasında yıllık 5 olgudan 500 olguya kadar bildirimler yapılmıştır. Japonya'da 1924-1987 yılları arasında toplam 1335 olgu saptanmıştır. Tularemi primer olarak kuzey yarım kürede ve çoğunlukla 30 0 ve 71 0 kuzey enlemleri arasında görülmektedir (Şekil 2). Hastalık her mevsimde görülebilmesine karşın yaz aylarında ve kış aylarında iki pik yapmaktadır. Yaz aylarındaki pik, doğadaki aktivitelerin artması ve bunun sonucu olarak kene gibi vektörlere maruziyetin artmasıyla açıklanmaktadır. Kış aylarındaki pik ise avcılık faliyetlerine bağlanmaktadır. Hastalık her yaştan insanı etkilemekle birlikte olguların çoğunluğu 30 yaş üstü erişkinlerdir. Olguların %75' i erkek olması ve yaş grubu dağılımı muhtemelen risk grubu aktivitelerini çoğunlukla erişkin yaştaki erkeklerin yapmasıyla ilgilidir.

 

Çevrimdışı

Şekil 2: Tulareminin coğrafi dağılımı. Koyu rekli alanlar tulareminin görüldüğü ülkeleri göstermektedir.

Bakteri son derece bulaşıcıdır. Subkütan verilen 10 bakteri veya inhalasyonla alınan 25 bakteri infeksiyon gelişimi için yeterlidir. Bakteri derideki küçük sıyrılardan kolayca penetre olabilir. F. tularensis, bulaşıcı özelliği ve patojenitesi nedeniyle potansiyel biyolojik silahlardan biridir. Dünya Sağlık Örgütü'nün yaptığı tahmini hesaplara göre; F. Tularensis içeren 50 kg'lık aerosolun 5 milyon nüfuslu bir kente biyolojik silah olarak atılması, 250 bin kişinin hastalanmasına ve 19 bin kişinin ölümüne sebep olacaktır. CDC'nin yaptığı benzer bir hesaplamada; “tularemi bulutuna” maruz kalan 100 bin nüfuslu bir kentte 82 bin kişinin etkileneceği ve bakterinin 6 bin insanın ölümüne yolaçacağı öngörülmüştür.
Klinik Bulgular:
Hastalığın klinik bulguları; F. tularensisin subtipine, inokulüm sayısına, bakterinin vücuda giriş yerine, tedaviye başlama zamanına ve konağın immun yeteneğine bağlı olarak değişkenlik gösterir. Tularemi, asemptomatik veya subklinik bir seyir gösterebileceği gibi özellikle F. tularensis subsp. tularensis ‘in etken olduğu durumlarda hızla ilerleyen ve mortal seyreden dramatik bir tablo görülebilir. Tularemi klinik prezentasyonuna göre başlıca altı klinik formda sınıflandırılır; ülseroglandüler, glandüler, oküloglandüler, orofaringeal, tifoidal ve pulmoner. Ancak bu sınıflama klinik tablodaki predominat bulgulara göre yapılmıştır ve bazen aynı hastada birden çok form eş zamanlı görülebilir.
Hastalığın inkübasyon süresi ortalama 3-5 gündür, bu süre 1 ila 21 gün arasında değişebilir. Tularemi çoğunlukla ateş, üşüme-titreme, halsizlik, baş ağrısı, iştahsızlık gibi semptomlarla akut olarak başlar. Eşlik eden boğaz ağrısı, kuru öksürük ve retrosternal ağrı grip benzeri bir tabloyu andırır. Bunun yanında; karın ağrısı, bulantı-kusma, ishal ve miyalji görülebilir. Ateş genellikle 38 0 C üzerindedir ve 41-42 0 C'ye çıkabilir. Hastaların %40'ında ateş-nabız diskordansı görülür. Bölgesel lenf bezleri hızla büyür ve bubonik bir görünüm alır. Tedavi edilmeyen olgularda ateş günlerce (ortalama 32 gün) devam edebilir. Bu olgularda semptomlar haftalarca hatta aylarca sürebilir ve progresif seyreden bir düşkünlük, kilo kaybı ve sebat eden lenfadenopatiler görülür. Lenfadenopatiler zamanla süpürasyon gösterir ve boşaltılmazsa spontan drene olur. Hematojen yayılım sonucu; sepsis, pnömoni ve menenjit gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Özellikle erken dönemde alınan uygun antibakteriyel tedaviyle semptom ve bulgular hızla geriler. Ancak geç dönem verilen antibiyotik tedavisinin yararı sınırlıdır, tedaviye rağmen süpürasyon gelişebilir ve tam iyileşme haftalarca sürebilir. Subklinik seyirli olgular hiç tedavi almadan iyileşebilirler.
Olguların bir kısmında (%35) eşlik eden cilt döküntüleri görülür. Döküntüler, genellikle semptomların ilk 2 haftası içinde ortaya çıkar ve daha çok kadınlarda görülür. Makülopapüler veya vezikülopapüler erüpsiyon, eritema nodozum, eritema multiforme, akneiform lezyonlar ve ürtiker görülebilir. Eritema nodozumun daha çok pnömonik formda görüldüğü bildirilmektedir.
Ülseroglandüler tularemi: En sık görülen formdur (% 21 - 87). Genellikle bir kene, sinek gibi vektör bir artropodun veya bir av hayvanının ısırması sonucu oluşur. Bazen de av hayvanına veya etine çıplak elle temas bulaş yolu olabilir. Kene ısırığı ağrısız olduğundan hastalar ısırıldıklarının farkında olmayabilir. Hastaların doktora başvuru sebebi çoğunlukla gittikçe büyüyen lenfadenopatidir. Bakteri cilde inoküle olduktan 3-5 gün sonra ısırık yerinde kırmızı, ağrısız bir papül oluşur. Papülün ortaya çıkışı sistemik semptomlardan önce, eş zamanlı veya sonra olabilir. Papül, birkaç gün içinde önce püstüle ve sonra kenarları ciltten kabarık bir ülsere dönüşür (Şekil 4-5 ). Tedavi edilmeyen ülserler haftalar sonra eskar bırakarak iyileşir. Ülserin vücuttaki lokalizasyonu ısıran vektörü de işaret edebilir. Kene ısırıkları genellikle alt ekstremite, göğüs, perine ve baş-boyunda görülür. El ve yüzdeki lezyon ise çoğunlukla infekte hayvana elle direkt temas sonucu ve kontamine ellerin de yüz ve göze teması sonucu oluşur.

Şekil 4: El sırtında tularemi ülseri

Glandüler tularemi: Ülseroglandüler formdan tek farkı bakteri giriş yerini işaret eden bir cilt veya mukoza lezyonu görülmez. ABD'de olguların % 3-20'sinde bildirilmektedir. Oysa Japonya'da %62 oranla en sık görülen tularemi formudur. Lezyonun görülmemesi; lezyonun fark edilmeyecek kadar küçük veya atipik olmasından, hastanın başvurduğu dönemde lezyonun iyileşmiş olmasından veya muayenede gözden kaçmış olmasından kaynaklanıyor olabilir. Ülseroglandüler ve glandüler tularemi ayırıcı tanısında; piyojenik bakteriyel infeksiyon, sifiliz, şankroid, lenfogranüloma venereum, tüberküloz, nontüberküloz mikobakteri infeksiyonları, sporotrikozis, şarbon, veba gibi infeksiyonlar düşünülmelidir.

Şekil 5: Kene ısırması sonucu skalpta oluşan tularemi ülseri .


Oküloglandüler tularemi: Nadiren görülen bir formdur (% 0-5). Konjiktiva bakterinin giriş yeridir. Temel semptom gözlerde sulanma ve fotofobidir. Çoğunlukla tek taraflıdır. Kemozis, konjiktival ülserler ve nodüllerle karekterizedir. LAP'lar preauriküler, submandibüler veya servikal olabilir. Göz bulgularının silik ve lenfadenopatilerin belirgin olduğu durumlarda kabakulak ile karışabilir.
Orofaringeal tularemi: Olguların % 0-12'sinde bildirilmektedir. Kontamine su veya gıdanın alınmasıyla oluşur. Sistemik semptomların yanında boğaz ağrısı, büyümüş tonsiller ve eksüdatif tonsillofarenjit ile karekterizedir. Bu tablo, çoğu zaman akut streptokoksik tonsillofarenjit öntanısı alır ve ve hastalara penisilin veya sefalosporin türü antibiyotikler başlanır. Bazen tonsiller üzerinde difteri membranına benzeyen sarı-beyaz renkli eksüdatif bir membran oluşabilir. Hastaların çoğunda birkaç gün sonra servikal veya retrofaringeal lenfadenopatiler ortaya çıkar. Lenfadenopatiler tek taraflı veya bilateral olabilir, bir veya birden çok lenf bezi büyüyebilir. Uygun antibiyotik tedavisi almayan olgularda lenf bezleri büyümeye devam ederek servikal bölgede büyük bir kitle görüntüsü ortaya çıkabilir. Lenf bezleri haftalar sonra süpürasyon gösterip cilde drene olabilir. Tanı amaçlı eksizyonla çıkartılan lenf bezleri nüks ederek yeniden oluşabilir. Lenf bezinin histopatolojik incelemesi granülomatöz iltihap bulguları gösterir ve bazen hastalara tüberküloz lenfadenit ön tanısıyla tedavi başlanır. Alınan bakteri miktarına bağlı olarak gastrointestinal tularemi, hafif bir diyareyle seyredebileceği gibi barsaklarda geniş ülserlerin oluştuğu ve fatal gidişli bir tablo gösterebilir.
Tifoidal tularemi: Tularemi olgularının % 5-30'unu oluşturur. Bu form, yüksek ateş ve sistemik semptomlarla seyreder. Bakterinin giriş yeri genellikle saptanamaz. Lenfadenopatiler belirgin değildir veya belli bir anatomik lokalizasyon göstermez. Bu nedenle tanısı zordur ve çoğunlukla retrospektif tanı konur. Hızla fatal seyretmeyen olgularda ateş ve sistemik semptomlar günlerce devam edebilir. Dehidratasyon, hipotansiyon, hafif farenjit bulguları, meningismus, yaygın abdominal hassasiyet görülebilir. Sulu, kansız bir diyare genellikle vardır. Hepatosplenomegali hastalığın akut döneminde genellikle saptanmaz ancak uzamış hastalıkta ortaya çıkabilir. Tedavi edilmeyen olguların %45'inde sekonder plevral ve pulmoner tutulum ortaya çıkabilir. Tularemiye bağlı sepsis ciddi bir hastalık tablosudur ve fatal sonuçlanabilir. Tifoidal tularemide görülen sistemik semptomlarla başlar, hasta toksik bir görünümdedir ve hızla konfüzyon ve koma gelişir. Tanı konup, erken tedavi başlanmayan olgularda septik şok ve dissemine intravasküler kuagülasyon ve multiorgan yetmezliği sonucu hasta kaybedilir. Diğer formlardan farklı olarak tifoidal tularemide kan kültür pozitifliği daha yüksek oranda görülür. Erken tanı, ancak tularemi şüphesine bağlıdır ve bu nedenle iyi bir anamnez çok değerlidir. Doğada uğraş, kamp, pinik veya tavşan, fare gibi kemiricilerle temas vb. F. tularensis' ' le karşılaşma riski taşıyan pozitif bir öykü erken tanıyı sağlayarak hayat kurtarıcı olabilir. Ayırıcı tanıda; salmonelloz, bruselloz, malarya, infektif endokardit, riketsiyoz, miliyer tüberküloz gibi uzamış ateşle seyreden hastalıklar düşünülmelidir.
Pnömonik tularemi: Tularemi olgularının % 7-20'si pnömoni tablosuyla başlar. Bakteri akciğerlere direkt inhalasyon veya hematojen yolla gelir.
Korunma – Kontrol :
Tularemi insandan insana bulaşmaz, bu nedenle hastayı izole etmeye gerek yoktur rutin infeksiyon kotrol önlemlerinin uygulanması yeterlidir. Ancak laboratuvarda, hasta materyalleriyle çalışırken uygun önlemlerin alınması gereklidir. Bu nedenle tularemi şüpheli olgunun örneklerini gönderirken laboratuvar personeli uyarılmalıdır.
Bakteri insanlara genellikle tesadüfen bulaştığı için vektör kontrolü sağlamak ve vektörlerin davranış modellerini bilmek ve genel önlemler almak yeterlidir. Örneğin tularemi bildirilen bölgelerde doğada aktivitelerde bulunurken artropod ısırmasından korunmak için kapalı giyisiler giyilmelidir. Aynı zamanda giyisilerin ayak bileği, el bileği ve boyun gibi artropod girmesine müsait yerleri sıkı olmalıdır. Örneğin ormanda yürürken, kene girmesini önlemek için pantolon paçaları çorapların içine sokulabilir. Vücut ve giyisiler için artropod uzaklaştırıcı spreyler kullanılabilir. Tulareminin endemik olduğu bölgelerde doğadan meyve, sebze, yemiş tüketirken bunların kontamine olabileceğini gözardı etmemek ve temiz suyla yıkamadan yememek gerekir. Aynı riski pınar, dere gibi açıktan akan su kaynaklarının ve uygun şekilde inşa edilmemiş ve bakımsız kalmış su depoları ve köy çeşmelerinin de taşıdığını unutmamalıdır. F. tularensis yüksek ısıya ve klora duyarlı olduğu için kayanatılmış veya klorlanmış suda yaşayamaz. Bu nedenle sanitasyonu sağlanmış ve yeterli düzeyde klorlanmış şebeke suyu tularemi açısından güvenlidir. Bundan dolayıdır ki su kaynaklı tularemi epidemileri büyük çoğunlukla düzenli klorlama yapılmayan kırsal alanlarda görülmektedir.
Tulareminin endemik olduğu bölgelerde avcıların, av hayvanlarını kesme, yüzme gibi işlemlerinde veya hasta görünümlü hayvanlara temas ederken eldiven kullanmaları gereklidir. Çevrede bulunan yabani hayvan leşleri, evcil hayvanların yemesini önlemek için toprağa gömmelidir.
Tularemi Aşısı: Ölü F. tularensis suşlarından hazırlanmış aşılar antikor yanıtı oluştururlar ancak hastalıktan koruyamazlar. Bu nedenle bağışıklamada, avirulan suşlardan hazırlanmış canlı attenüe aşı kullanılmaktadır. Attenüe aşı hem hücresel hem de humoral immün yanıt oluşturmaktadır. ABD'de yapılan retrospektif bir çalışmada; ölü aşının kullanıldığı dönemde laboratuvar personelinde oluşan inhalasyon tularemisi yıllık 1000 olguda 5,7 iken canlı aşının kullanıldığı dönemde bu oran 0,27'ye düşmüştür. Fakat ülseroglandüler tularemi görülme oranları değişmemiştir. Ancak ülseroglandüler tularemi daha hafif semptom ve bulgularla seyretmiştir. Gönüllüler üzerinde yapılan çalışmalar canlı aşının inhalasyon tularemisinden tamamen korumadığını göstermiştir. Sonuçta; mevcut tularemi aşısının etkinliği sınırlıdır ve aşı sadece F.tularensis ile rutin çalışan laboratuvar personeline ve tularemiyle karşılaşma riski yüksek olan meslek gruplarına önerilmektedir. Aşılamadan sonra koruyucu etkinlik yaklaşık 2 hafta sonra ortaya çıkmaktdır.
Temas Sonrası Korunma: Kene ısırması, böcek sokması gibi perkütan temaslarda herhangi bir proflaktik medikasyon önerilmiyor. Laboratuvar kazası sonucu temas varsa, streptomisin veya alternatif olarak siprofloksasin verilebilir. Ancak proflaksisinin ilk 24 saat içinde başlanması gereklidir, aksi takdirde etkinliği belirgin şekilde düşmektedir.
Tularemi geçirenlerde ömür boyu bağışıklık gelişir. Bildirilen az sayıda rekürren infeksiyonda, sistemik semptomlar oluşmadan hafif seyirli ülseroglandüler lezyonlar görülmüştür.

 

Çevrimdışı

Şekil 2: Tulareminin coğrafi dağılımı. Koyu rekli alanlar tulareminin görüldüğü ülkeleri göstermektedir.

Bakteri son derece bulaşıcıdır. Subkütan verilen 10 bakteri veya inhalasyonla alınan 25 bakteri infeksiyon gelişimi için yeterlidir. Bakteri derideki küçük sıyrılardan kolayca penetre olabilir. F. tularensis, bulaşıcı özelliği ve patojenitesi nedeniyle potansiyel biyolojik silahlardan biridir. Dünya Sağlık Örgütü'nün yaptığı tahmini hesaplara göre; F. Tularensis içeren 50 kg'lık aerosolun 5 milyon nüfuslu bir kente biyolojik silah olarak atılması, 250 bin kişinin hastalanmasına ve 19 bin kişinin ölümüne sebep olacaktır. CDC'nin yaptığı benzer bir hesaplamada; “tularemi bulutuna” maruz kalan 100 bin nüfuslu bir kentte 82 bin kişinin etkileneceği ve bakterinin 6 bin insanın ölümüne yolaçacağı öngörülmüştür.
Klinik Bulgular:
Hastalığın klinik bulguları; F. tularensisin subtipine, inokulüm sayısına, bakterinin vücuda giriş yerine, tedaviye başlama zamanına ve konağın immun yeteneğine bağlı olarak değişkenlik gösterir. Tularemi, asemptomatik veya subklinik bir seyir gösterebileceği gibi özellikle F. tularensis subsp. tularensis ‘in etken olduğu durumlarda hızla ilerleyen ve mortal seyreden dramatik bir tablo görülebilir. Tularemi klinik prezentasyonuna göre başlıca altı klinik formda sınıflandırılır; ülseroglandüler, glandüler, oküloglandüler, orofaringeal, tifoidal ve pulmoner. Ancak bu sınıflama klinik tablodaki predominat bulgulara göre yapılmıştır ve bazen aynı hastada birden çok form eş zamanlı görülebilir.
Hastalığın inkübasyon süresi ortalama 3-5 gündür, bu süre 1 ila 21 gün arasında değişebilir. Tularemi çoğunlukla ateş, üşüme-titreme, halsizlik, baş ağrısı, iştahsızlık gibi semptomlarla akut olarak başlar. Eşlik eden boğaz ağrısı, kuru öksürük ve retrosternal ağrı grip benzeri bir tabloyu andırır. Bunun yanında; karın ağrısı, bulantı-kusma, ishal ve miyalji görülebilir. Ateş genellikle 38 0 C üzerindedir ve 41-42 0 C'ye çıkabilir. Hastaların %40'ında ateş-nabız diskordansı görülür. Bölgesel lenf bezleri hızla büyür ve bubonik bir görünüm alır. Tedavi edilmeyen olgularda ateş günlerce (ortalama 32 gün) devam edebilir. Bu olgularda semptomlar haftalarca hatta aylarca sürebilir ve progresif seyreden bir düşkünlük, kilo kaybı ve sebat eden lenfadenopatiler görülür. Lenfadenopatiler zamanla süpürasyon gösterir ve boşaltılmazsa spontan drene olur. Hematojen yayılım sonucu; sepsis, pnömoni ve menenjit gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Özellikle erken dönemde alınan uygun antibakteriyel tedaviyle semptom ve bulgular hızla geriler. Ancak geç dönem verilen antibiyotik tedavisinin yararı sınırlıdır, tedaviye rağmen süpürasyon gelişebilir ve tam iyileşme haftalarca sürebilir. Subklinik seyirli olgular hiç tedavi almadan iyileşebilirler.
Olguların bir kısmında (%35) eşlik eden cilt döküntüleri görülür. Döküntüler, genellikle semptomların ilk 2 haftası içinde ortaya çıkar ve daha çok kadınlarda görülür. Makülopapüler veya vezikülopapüler erüpsiyon, eritema nodozum, eritema multiforme, akneiform lezyonlar ve ürtiker görülebilir. Eritema nodozumun daha çok pnömonik formda görüldüğü bildirilmektedir.
Ülseroglandüler tularemi: En sık görülen formdur (% 21 - 87). Genellikle bir kene, sinek gibi vektör bir artropodun veya bir av hayvanının ısırması sonucu oluşur. Bazen de av hayvanına veya etine çıplak elle temas bulaş yolu olabilir. Kene ısırığı ağrısız olduğundan hastalar ısırıldıklarının farkında olmayabilir. Hastaların doktora başvuru sebebi çoğunlukla gittikçe büyüyen lenfadenopatidir. Bakteri cilde inoküle olduktan 3-5 gün sonra ısırık yerinde kırmızı, ağrısız bir papül oluşur. Papülün ortaya çıkışı sistemik semptomlardan önce, eş zamanlı veya sonra olabilir. Papül, birkaç gün içinde önce püstüle ve sonra kenarları ciltten kabarık bir ülsere dönüşür (Şekil 4-5 ). Tedavi edilmeyen ülserler haftalar sonra eskar bırakarak iyileşir. Ülserin vücuttaki lokalizasyonu ısıran vektörü de işaret edebilir. Kene ısırıkları genellikle alt ekstremite, göğüs, perine ve baş-boyunda görülür. El ve yüzdeki lezyon ise çoğunlukla infekte hayvana elle direkt temas sonucu ve kontamine ellerin de yüz ve göze teması sonucu oluşur.

Şekil 4: El sırtında tularemi ülseri

Glandüler tularemi: Ülseroglandüler formdan tek farkı bakteri giriş yerini işaret eden bir cilt veya mukoza lezyonu görülmez. ABD'de olguların % 3-20'sinde bildirilmektedir. Oysa Japonya'da %62 oranla en sık görülen tularemi formudur. Lezyonun görülmemesi; lezyonun fark edilmeyecek kadar küçük veya atipik olmasından, hastanın başvurduğu dönemde lezyonun iyileşmiş olmasından veya muayenede gözden kaçmış olmasından kaynaklanıyor olabilir. Ülseroglandüler ve glandüler tularemi ayırıcı tanısında; piyojenik bakteriyel infeksiyon, sifiliz, şankroid, lenfogranüloma venereum, tüberküloz, nontüberküloz mikobakteri infeksiyonları, sporotrikozis, şarbon, veba gibi infeksiyonlar düşünülmelidir.

Şekil 5: Kene ısırması sonucu skalpta oluşan tularemi ülseri .


Oküloglandüler tularemi: Nadiren görülen bir formdur (% 0-5). Konjiktiva bakterinin giriş yeridir. Temel semptom gözlerde sulanma ve fotofobidir. Çoğunlukla tek taraflıdır. Kemozis, konjiktival ülserler ve nodüllerle karekterizedir. LAP'lar preauriküler, submandibüler veya servikal olabilir. Göz bulgularının silik ve lenfadenopatilerin belirgin olduğu durumlarda kabakulak ile karışabilir.
Orofaringeal tularemi: Olguların % 0-12'sinde bildirilmektedir. Kontamine su veya gıdanın alınmasıyla oluşur. Sistemik semptomların yanında boğaz ağrısı, büyümüş tonsiller ve eksüdatif tonsillofarenjit ile karekterizedir. Bu tablo, çoğu zaman akut streptokoksik tonsillofarenjit öntanısı alır ve ve hastalara penisilin veya sefalosporin türü antibiyotikler başlanır. Bazen tonsiller üzerinde difteri membranına benzeyen sarı-beyaz renkli eksüdatif bir membran oluşabilir. Hastaların çoğunda birkaç gün sonra servikal veya retrofaringeal lenfadenopatiler ortaya çıkar. Lenfadenopatiler tek taraflı veya bilateral olabilir, bir veya birden çok lenf bezi büyüyebilir. Uygun antibiyotik tedavisi almayan olgularda lenf bezleri büyümeye devam ederek servikal bölgede büyük bir kitle görüntüsü ortaya çıkabilir. Lenf bezleri haftalar sonra süpürasyon gösterip cilde drene olabilir. Tanı amaçlı eksizyonla çıkartılan lenf bezleri nüks ederek yeniden oluşabilir. Lenf bezinin histopatolojik incelemesi granülomatöz iltihap bulguları gösterir ve bazen hastalara tüberküloz lenfadenit ön tanısıyla tedavi başlanır. Alınan bakteri miktarına bağlı olarak gastrointestinal tularemi, hafif bir diyareyle seyredebileceği gibi barsaklarda geniş ülserlerin oluştuğu ve fatal gidişli bir tablo gösterebilir.
Tifoidal tularemi: Tularemi olgularının % 5-30'unu oluşturur. Bu form, yüksek ateş ve sistemik semptomlarla seyreder. Bakterinin giriş yeri genellikle saptanamaz. Lenfadenopatiler belirgin değildir veya belli bir anatomik lokalizasyon göstermez. Bu nedenle tanısı zordur ve çoğunlukla retrospektif tanı konur. Hızla fatal seyretmeyen olgularda ateş ve sistemik semptomlar günlerce devam edebilir. Dehidratasyon, hipotansiyon, hafif farenjit bulguları, meningismus, yaygın abdominal hassasiyet görülebilir. Sulu, kansız bir diyare genellikle vardır. Hepatosplenomegali hastalığın akut döneminde genellikle saptanmaz ancak uzamış hastalıkta ortaya çıkabilir. Tedavi edilmeyen olguların %45'inde sekonder plevral ve pulmoner tutulum ortaya çıkabilir. Tularemiye bağlı sepsis ciddi bir hastalık tablosudur ve fatal sonuçlanabilir. Tifoidal tularemide görülen sistemik semptomlarla başlar, hasta toksik bir görünümdedir ve hızla konfüzyon ve koma gelişir. Tanı konup, erken tedavi başlanmayan olgularda septik şok ve dissemine intravasküler kuagülasyon ve multiorgan yetmezliği sonucu hasta kaybedilir. Diğer formlardan farklı olarak tifoidal tularemide kan kültür pozitifliği daha yüksek oranda görülür. Erken tanı, ancak tularemi şüphesine bağlıdır ve bu nedenle iyi bir anamnez çok değerlidir. Doğada uğraş, kamp, pinik veya tavşan, fare gibi kemiricilerle temas vb. F. tularensis' ' le karşılaşma riski taşıyan pozitif bir öykü erken tanıyı sağlayarak hayat kurtarıcı olabilir. Ayırıcı tanıda; salmonelloz, bruselloz, malarya, infektif endokardit, riketsiyoz, miliyer tüberküloz gibi uzamış ateşle seyreden hastalıklar düşünülmelidir.
Pnömonik tularemi: Tularemi olgularının % 7-20'si pnömoni tablosuyla başlar. Bakteri akciğerlere direkt inhalasyon veya hematojen yolla gelir.
Korunma – Kontrol :
Tularemi insandan insana bulaşmaz, bu nedenle hastayı izole etmeye gerek yoktur rutin infeksiyon kotrol önlemlerinin uygulanması yeterlidir. Ancak laboratuvarda, hasta materyalleriyle çalışırken uygun önlemlerin alınması gereklidir. Bu nedenle tularemi şüpheli olgunun örneklerini gönderirken laboratuvar personeli uyarılmalıdır.
Bakteri insanlara genellikle tesadüfen bulaştığı için vektör kontrolü sağlamak ve vektörlerin davranış modellerini bilmek ve genel önlemler almak yeterlidir. Örneğin tularemi bildirilen bölgelerde doğada aktivitelerde bulunurken artropod ısırmasından korunmak için kapalı giyisiler giyilmelidir. Aynı zamanda giyisilerin ayak bileği, el bileği ve boyun gibi artropod girmesine müsait yerleri sıkı olmalıdır. Örneğin ormanda yürürken, kene girmesini önlemek için pantolon paçaları çorapların içine sokulabilir. Vücut ve giyisiler için artropod uzaklaştırıcı spreyler kullanılabilir. Tulareminin endemik olduğu bölgelerde doğadan meyve, sebze, yemiş tüketirken bunların kontamine olabileceğini gözardı etmemek ve temiz suyla yıkamadan yememek gerekir. Aynı riski pınar, dere gibi açıktan akan su kaynaklarının ve uygun şekilde inşa edilmemiş ve bakımsız kalmış su depoları ve köy çeşmelerinin de taşıdığını unutmamalıdır. F. tularensis yüksek ısıya ve klora duyarlı olduğu için kayanatılmış veya klorlanmış suda yaşayamaz. Bu nedenle sanitasyonu sağlanmış ve yeterli düzeyde klorlanmış şebeke suyu tularemi açısından güvenlidir. Bundan dolayıdır ki su kaynaklı tularemi epidemileri büyük çoğunlukla düzenli klorlama yapılmayan kırsal alanlarda görülmektedir.
Tulareminin endemik olduğu bölgelerde avcıların, av hayvanlarını kesme, yüzme gibi işlemlerinde veya hasta görünümlü hayvanlara temas ederken eldiven kullanmaları gereklidir. Çevrede bulunan yabani hayvan leşleri, evcil hayvanların yemesini önlemek için toprağa gömmelidir.
Tularemi Aşısı: Ölü F. tularensis suşlarından hazırlanmış aşılar antikor yanıtı oluştururlar ancak hastalıktan koruyamazlar. Bu nedenle bağışıklamada, avirulan suşlardan hazırlanmış canlı attenüe aşı kullanılmaktadır. Attenüe aşı hem hücresel hem de humoral immün yanıt oluşturmaktadır. ABD'de yapılan retrospektif bir çalışmada; ölü aşının kullanıldığı dönemde laboratuvar personelinde oluşan inhalasyon tularemisi yıllık 1000 olguda 5,7 iken canlı aşının kullanıldığı dönemde bu oran 0,27'ye düşmüştür. Fakat ülseroglandüler tularemi görülme oranları değişmemiştir. Ancak ülseroglandüler tularemi daha hafif semptom ve bulgularla seyretmiştir. Gönüllüler üzerinde yapılan çalışmalar canlı aşının inhalasyon tularemisinden tamamen korumadığını göstermiştir. Sonuçta; mevcut tularemi aşısının etkinliği sınırlıdır ve aşı sadece F.tularensis ile rutin çalışan laboratuvar personeline ve tularemiyle karşılaşma riski yüksek olan meslek gruplarına önerilmektedir. Aşılamadan sonra koruyucu etkinlik yaklaşık 2 hafta sonra ortaya çıkmaktdır.
Temas Sonrası Korunma: Kene ısırması, böcek sokması gibi perkütan temaslarda herhangi bir proflaktik medikasyon önerilmiyor. Laboratuvar kazası sonucu temas varsa, streptomisin veya alternatif olarak siprofloksasin verilebilir. Ancak proflaksisinin ilk 24 saat içinde başlanması gereklidir, aksi takdirde etkinliği belirgin şekilde düşmektedir.
Tularemi geçirenlerde ömür boyu bağışıklık gelişir. Bildirilen az sayıda rekürren infeksiyonda, sistemik semptomlar oluşmadan hafif seyirli ülseroglandüler lezyonlar görülmüştür.