Çevrimdışı

PSİKİYATRİK GÖRÜŞME TEKNİKLERİ

Yard Doç Dr Özcan Uzun

I. GİRİŞ

Hasta-hekim ilişkisi yalnız hastadan hastalığın öyküsü ile ilgili bilgi alma süreci değildir. Bu ilişkide bilgi alma yanında, iki insan arasındaki ilişki de vardır. Konuşma, dinleme, etkilenme, duygulanma, duygulandırma bu ilişkiyi oluşturan öğelerdir.
Hasta-hekim ilişkisinde ilişkiye yön vermesi gereken hekimdir ve ilişkinin sonucundan bütünüyle o sorumludur. Doğru tanı konulabilmesi, hastadan hastalığı ile ilgili yeterli, uygun bilginin alınabilmesi, hastaya hastalığı ve tedavi uygulamaları konusunda bilgi verilebilmesi için görüşme becerilerinin kullanılmasına gereksinim duyulmaktadır.
Görüşme becerileri, psikiyatrik sendromların yakalanabilmesi için özellikle gereklidir. Hastaların duyguları ve psikososyal sorunları konuşulmazsa doğal olarak psikiyatrik tanı atlanacak ve psikolojik destek sağlayan hasta-hekim ilişkisi kurulamayacaktır. Görüşmelerde bunların konuşulmasının en önemli nedenlerinden birisi hastanın bunları ifade etmede yaşadığı güçlük, diğeri de hekimin bunları dinlemede yaşadığı güçlüktür.
Görüşme aynı zamanda hasta-hekim arasındaki ilişkinin nasıl olacağını belirler. Arka arkaya sorulan bir diz özgül soruyla karşı karşıya olan hastada, hekimin istediklerine uyum sağlamak durumunda olduğu düşüncesi doğar ve bu tutum hastayı bağımlı role zorlar. Görüşme boyunca yaşadığı her türlü sorunu dinlemeye hazır bir hekimle karşı karşıya olduğunu hisseden hasta ise doğal olarak “derdini” daha iyi anlatabilecektir.
Görüşme sırasında bilgi edinilmesi gereken konular arasında hastanın tutumları, inançları, anlayışları, hastalığa ve ilaçlara bakışı, benimsediği hastalık rolü de bulunmaktadır. Başarılı bir görüşme için uyulması gereken önemli bir kural hastayı yalnız belli konularda konuşabilecek şekilde baskı altına almamaktır. Görüşme sırasında hastanın fiziksel hastalığına karşı olası psikolojik tepkisi anlaşılmalı, hastanın sosyal destek sistemi değerlendirilmeli, hastanın hastalığını anlaması sağlanmalıdır. Hasta tedavisini nasıl yürüteceği ve ilaçların yan etkileri konusunda yeterince bilgilendirilmelidir.
Başarılı bir görüşme sonunda hastada derdini yeterince anlatabildiği ve kendisini her zaman her konuda dinlemeye hazır bir hekimle karşı karşıya olduğu duygusu; hekimde ise hastasını biyopsikososyal bileşenleri içinde anladığı düşüncesi ortaya çıkar.

II. GENEL KAVRAMLAR
Açık uçlu sorulara karşılık kapalı uçlu sorular: Başarılı bir görüşme yürütmek için hekimin hastanın öyküsünü yönlendirmeden veya kısmadan anlatmasına izin vermekle, öykünün akışını özgül sorularla denetlemek arasında ince bir denge kurması gerekir. İdeal görüşmede görüşmeci geniş, açık -uçlu sorular sorarak başlar, özgül sorularla devam eder ve ayrıntılı yönlendirici, sorularla görüşmeyi sonlandırır.

Yankılama (Reflection): Hekim hastanın söylemiş olduğu bir şeyi destekleyici bir tarzda tekrarlar veya başka bir deyişle yeniden söyler. Bunu amacı hekimin hastanın kaygılarını dinlediği ve anladığını göstermektir.

Kolaylaştırma (Facilitation): Hekim hastayı konuşmaya devam etmesi için yüreklendirecek sözel ve sözel olmayan uyaranlar verir. Bunu amacı hastanın görüşmeye devam etmesini kolaylaştırmaktır.

Sessizlik (Silence): hekim hastanın görüşmenin her anını konuşarak doldurması gerekmediğini açıklığa kavuşturmalıdır. Bunu amacı hastaya ağlaması, düşünmesi ya da kabullenici, destekleyici bir çevrede oturmasına izin vermektir.

Yüzleştirme (Confrontation): Hastaya dikkat etmediği, gözden kaçırdığı veya yadsıdığı bir konuya işaret etmektir. Doğrudan, ancak saygılı bir tarzda, hastanın yüzleşmesi gereken konularla yüzleşmesini sağlar, yadsıma savunmasını kırar.

Açıklık getirme (Clarification): hekim hastanın daha önce söylemiş olduğu bir konu hakkında daha çok bilgi ister. Amaç hastanın yakınmalarını veya belirtilerini daha geniş anlatmasına izin vermektir.

Yorum (Interpretation): hekim hastanın farkında olmayabileceği davranışları veya düşünceleri hakkında yorumda bulunur. Amaç hastanın farkında olamadığı çatışmalar veya ilişkilerin açıklık kazanmasına yardımcı olmaktır.

Özetleme (Summation): Hekim düzenli aralıklarla hastanın söylediklerini özetler. Amaç hem hasta, hem de hekim anlaşılan ile anlatılmak istenenin aynı olduğunu test etmektir.

Açıklama (Explanation): Hekimin tedavi planını kolayca anlaşılır biçimde açıklamasıdır. Amaç karışıklığı önleme, kaygıyı azaltmaktır.

Geçiş (Transition): Hekimin hastanın başka konuya geçişini yüreklendirmesidir. Bu hekimin başka bir konuda da veri toplamasını sağlar.

Kendini açma (Self-revelation): Hekimin kendisi hakkında sınırlı, bağlayıcı olmayan bilgiler vermesidir. Hastanın kişisel sorunları, gizli kaygılarını veya endişelerini maskeliyor olabilir.

Olumlu pekiştirme (Positive- reinforcement): hekimin hastanın söyleyeceği herhangi bir şeyin kendisini üzmeyeceğini hissettirmesidir. Amaç açık iletişimi kolaylaştırmaktır.

Güvence verme (Reassurance): Amaç hastanın daha çok güven duymasına ve uyum göstermesine yardım etmektir.

Öneri (Advice): Hekimin tedavi veya izlenecek yol konusunda önerisidir.

III. GÖRÜŞME BECERİLERİ
a. Tanı ve ayırıcı tanı için gerekli olan bilgileri alabilme
Görüşmenin ilk dakikalarında müdahale edilmemeli; derdini kendi dilince anlatmasına izin verilmelidir. Arada yönlendirici, kolaylaştırıcı girişimlerde bulunulabilir. Soruların olabildiğince açık uçlu olması gereklidir.

Serbest konuşma sırasında konunun dağılmaması önemlidir, yönlendirici sorularla bu sağlanmalıdır. Ayrıntıcı hastalarda kendini anlatmasının kısıtlandığı duygusu yaratmadan toparlayıcı-özetleyici anlatımlarla konuşma istenen yöne kaydırılmaya çalışılmalıdır.
Hastaya bazı söylediklerinin yinelenmesi hem hastanın dikkatinin çekilmesine hem de hastanın söylediklerinin daha açık anlaşılmasına olanak sağlar. Yeterli bilgi alınamadığında aynı içerik için değişik sorular yöneltilmesi gerekli bilginin alınmasını sağlayabilir.
Hastanın açık olmayan anlatımlarına açıklık kazandırılmalıdır. Hasta için özel olan konulara ancak hasta ile rahat bir ilişki kurulduktan sonra geçilmelidir.
b. Sözel olmayan anlatımları değerlendirebilme
İletişimin sözel ve sözel-olamayan iki bileşeni vardır. Kullanılan sözcükler, eşlik eden sözel-olmayan anlatımlar ile birlikte bir anlam taşımaktadır. Bazen kullanılan dil söz, eşlik eden sözel-olmayan anlatımlarla tam karşıt anlam taşıyabilmektedir. Sesin niteliği, sözün hangi bağlam içinde söylendiği, beden duruşu, yüz anlatımı iletişimde sözel olmayan öğeleri oluşturmaktadır.
c. Duyguları değerlendirebilme
Hasta duygularını anlatabilmesi için cesaretlendirilmelidir. Duygularını konuşabileceğini görmek, hastaya önemli bir psikolojik destek sağlamaktadır.
d. Hastaya karşı önyargısız olma
Hekim yüksüz, yansız, yargısız bir tutum almalıdır.
e. Etkili dinleme
Hekim hastayı dinlediğini göstermeli, göz kontağı kurmalı, aralarda sorular sormalı, hastada bazı noktaları yinelemesi istenmelidir.
f. Hastanın sosyokültürel düzeyine uygun iletişim kurabilmek

IV. KLİNİK GÖRÜŞMENİN BAŞARILI OLMASINI ETKİLEYEN ETKENLER
IV. I. Hastaya ait etkenler
1. Aktarım: Aktarım, hastanın yaşamında önemli kişilerle yaşadığı yaşantıların hasta-hekim ilişkisinde yeniden canlanması ve yaşanmasıdır. Bağımlı davranma, utanma, korkma, güvenememe, öfke gibi duyguların yaşanıyor olması aktarımı düşündürebilir.
2. Hastalık tepkisi: Hastalık kişilerde çeşitli psikolojik tepkilere yol açabilir. Hekimin hastanın bu tepkilerini uygun biçimde değerlendirmesi ve ele alması gereklidir. Hekimin hastanın yaşadığı uyum sorununu görmezlik delmesi hastanın hekimin tedavi önerilerine uymaması ile sonuçlanabilir.
3. Beklentiler: Hekimin önerileri ne kadar uygun olursa olsun, hasta farklı beklenti ile geldiyse ve bu konuda düzeltme yapılmadıysa tedavi uygulamalarına uyum sağlanamaz ve başarı şansı azalır. Ülkemizde hastaların şefkat gösteren, herşeyi bilen, herşeye kadir hekim beklentisi içinde oldukları görülmektedir.Bu beklenti karşılandığında yaşanan olumlu duyguların yanında, en ufak aksamada hayal kırıklığı ve abartılı tepkiler tedaviyi olumsuz etkilemektedir.
4. Kişilik yapısı: Hekimin hastanın kişilik yapısını bilmesi hastanın tepkilerini öngörmesini sağlayabilir.

IV. II. Hekime ait etkenler
1. Karşı aktarım: Karşı aktarım, aktarımda olduğu gibi hekimin yaşamında önemli kişilerle yaşadığı yaşantıların hasta ilişkisinde yeniden canlanması ve yaşanmasıdır. Hasta-hekim ilişkisinde iki taraf da çeşitli duygular yaşar. Hekimin yaşadıkları hastasına tutumunu etkileyebilmektedir. Hekimin hiç duygu yaşamaması doğru değildir, ancak yaşadıklarının farkına varması, bunların kendisini etkilemesini önlemesi önemlidir.
2. Kişilik yapısı: Örneğin, ayrıntıcı, kararsız kişilik özelliklerine sahip hekim hastalarından gerekszi incelemeler isteyebilir.
3. Eşduyum yapabilme becerisi: Eşduyum, hastanın içinde bulunduğu tüm koşulları gözönüne alarak hekimin kendisini bir an için hastanın yerine koyarak, hastasının neler yaşadığını anlamaya çalışmasıdır. Eşduyum yaparak hastanın duygusunun hissedilmesi ve bunun hastaya ifade edilmesi hastada anlaşıldığı duygusu yaratır.
4. Hekimin önyargıları, görüşleri, bilgi düzeyi, psikolojik çatışmaları, gereksinimleri
5. Hekimin hastasını olduğu gibi kabullenebilmesi: Hekimin tamamen duygusuz olmasını beklemek mümkün değildir; önemli olan hekimin kendi değer yargılarının, duygularının iletişimini nasıl etkileyeceğinin farkında olmasıdır.
6. Hekimin kendi sınırlarını ve sınırlılıklarını bilmesi: Hekim hastanın kararlarında mutlak belirleyici olmamalıdır.
7. Hekimin beklentileri: Örneğin, hekimler hastalarının yakınmalarını abartmadan, kronolojik olarak anlatmasını ister; bu çoğu kez gerçekleşmez ve hekim öfke duyabilir.

IV. III. Ortama ait etkenler
1. Görüşmenin yapıldığı ortamın özellikleri: Özellikle hastanın mahremiyeti korunmalıdır.
2. Kurumda hastaya ayrılan süre:

V. GÖRÜŞMELERDE SIK YAPILAN YANLIŞLAR
Hastanın psikososyal sorunlarını anlatmasına olanak vermemek.
Yanıtı “evet” veya “hayır” olan sorular sormak.
Suçlayıcı sorular: Bu tarz sorular hastayı savunucu olmaya itmektedir.
Gereksiz güvenceler vermek: Gereksiz güvenceler çoğu kez hayal kırıklığı ve tedaviye güvensizlikle sonuçlanmaktadır.
Telkin ederek soru sormak: Belli bir yanıtı telkin eden sorular yanlış yanıt almaya neden olabilir.
Ani konu değişikliği: Bu yaklaşım hastada görüşmenin bir plan içerisinde gerçekleşmediği izlenimi yaratabilir.
Göz ilişkisinin olmayışı.
Hastaya geri bildirimin verilmemesi:
Bedensel bir sorun yoksa “hiç birşeyin yok” demek:

VI. GÖRÜŞMENİN SONLANDIRILMASI
Doktor, hastanın görüşmeden anlayışlı, işini bilen bir dinleyiciye derdini anlattığını hissederek ayrılmasını ister. Görüşmeyi sonlandırmak için doktor hastaya, paylaşılmış olan bilgilerin tedavi planında bundan sonra izlenecek yolu aydınlatmaya yardımcı olduğunu söylemeli ve teşekkür etmelidir. Hekim görüşme bitmeden hastanın soru sormasını yüreklendirmeli ve yazılmış olan ilaçlardan neler bekleyebileceğini ve bunları nasıl kullanması gerektiğini anlamış olduğuna emin olmalıdır.

KAYNAKLAR
1. Bishop FM, Froelich RE . 1990, Interviewing techniques. In: Texbook of Family Practice, Rakel RE (ed). 4th edition, WB Saunders Co. S.390-398.
2. Güleç C. 1997. Psikiyatrik görüşme ve hasta-hekim ilişkileri. Psikiyatri Temel Kitabı. Güleç C, Köroğlu E (ed), Hekimler Yayın Birliği, Ankara, s.17-22.