Çevrimdışı

Epilepside Ayırıcı Tanı Penceresinden: Psikojenik Nonepileptik Nöbetler





[Üye Olmadan Linkleri Göremezsiniz. Üye Olmak için TIKLAYIN...]




Psikojenik Nonepileptik Nöbetler
Bir süre önce, bu köşede çocuklarda epilepsi (sara) hastalığı, bu hastalığın nedenleri, belirtileri, tanı ve tedavisi ile ilgili kısa bir giriş yazısı yazmıştık. Bir diğer yazımızda da epilepsiler ile karışabilecek kadar benzerlik gösteren diğer bazı durumlar olduğuna değinmiştik. Epilepsi ön tanısıyla ilgili merkezlere getirilen çocukların bir kısmında epilepsiden farklı bazı nörolojik veya non-nörolojik hastalıklar bulunabilir. Diğer bazılarında ise bebeklik ya da belli çocukluk dönemlerinde ortaya çıkan, sonraları kendiliğinden kaybolan fizyolojik diyebileceğimiz bazı davranışsal değişiklikler olduğunu belirtmiştik.

Burada epilepsi nöbetlerini çok iyi taklit edebildikleri için ‘yalancı nöbet’ adıyla da bilinen, psikojenik non-epileptik nöbetler (PNEN)’den söz etmek istiyoruz.

PNEN’ler epilepsi nöbetlerini taklit eden durumlar arasında oldukça önemli bir yere sahiptirler. Sıklıkları ergenliğe gidiş sürecinde artış gösterir. PNEN sırasında epilepsi nöbetlerindekine benzeyen ani bilinç ya da davranış değişiklikleri olabilir; ama, epilepsinin aksine, o sırada EEG’de anlamlı bir değişiklik olmaz. PNEN’lerde sıklıkla açık ya da kuşkulu psikojenik bir etken saptamak olasıdır.

Çocukta PNEN’i tanımak birçok nedenden ötürü çok önemlidir. Öncelikle, epilepsi düşünülen çocuklarda olduğu gibi çeşitli laboratuvar ve görüntüleme araştırmalarına PNEN’de gerek olmayacaktır. Ayrıca, yanlış tanı durumunda bu çocuklar uzun yıllar epilepsi ilaçları kullanmak zorunda kalabilirler. Bir diğer durum bu çocuklarda psikolojik sorunlar göz ardı edileceğinden, tedavileri eksik kalacak, çocuğun akademik, sosyal ve davranışsal yetilerinde gerileme olabilecektir.

PNEN’lerde en sık görülen tablo, epilepsi nöbetlerindekilere benzeyen kasılma ve/veya çırpınmalardır. Ancak, PNEN’ler sıklıkla epilepsi nöbetlerinden daha uzun süreli ( ³ 2dk ) ve daha yavaş başlangıçlıdır. Uyaranlarla tetiklenme epilepsiye göre çok daha sık, nöbet sırasındaki kasılma ve çırpınmalar daha düzensizdir. Dil ısırma, yüzde morarma gibi durumlar olağan dışıdır. Ağlama, uzun süren bağırmalar, gözleri zorlu kapatma PNEN’lerde sık rastlanan durumlardır. Bazı PNEN’lerde hareketsiz kalma, gözlerde bir noktaya takılma ve yanıtsızlık görülür. Bazen hasta kayarak yere düşer ve orada hareketsiz kalır. Tek bir kol ya da bacakta, ya da tek taraflı kol ve bacakta kasılma / çırpınmalar epilepsi nöbetlerine çok benzeyebilir. Kol ve bacaklarda güçsüzlük ve/veya felçler, görme ve konuşma bozuklukları, yürüme ve denge bozuklukları da PNEN’lerde görülebilir.

PNEN’li hastalarda majör depresyon, bipolar bozukluk ve distimik bozukluk gibi ruhsal yapı bozuklukları (~ 1/3), separasyon anksiyetesi / okul reddi (~ 1/4) gibi durumlar, çok azında da reaktif ya da şizofreniform psikoz bildirilmektedir. PNEN’leri ele almada okul uyumsuzluğu, okullardaki pedagojik donanımı yetersiz eğitimcilerin yanlış uygulamaları, aile içi şiddet, cinsel istismar v.b. gibi olasılıklar göz önünde bulundurulmalıdır.

Önceden epilepsi tanısı almış, ancak, tedaviye rağmen nöbetleri kontrol altına alınamayan hastalarda bu tanı yeniden sorgulanmalı ve psikojenik nöbet olasılığı düşünülmelidir. Video-EEG merkezlerinde epilepsi tanısı almış hastaların yaklaşık %25’inde nöbetlerin psikojen bulunduğu bildirilmektedir. Bir başka deyişle, epilepsi olduğu düşünülen, ancak uygun tedavi denemelerine rağmen nöbetleri ısrarla süren her dört çocuktan birinin epilepsi değil, PNEN hastası olması olasıdır. Özellikle bu durumlarda ev kayıtları da tanıda çok önemli yere sahiptir. Hekim bu kayıtları yeterli bulmazsa, video-EEG isteyebilir.

Ancak epilepsi ve PNEN ayrımını doğru yapabilmek öncelikle ve mümkünse hastanın kendisi, anne-babası, olayı görenler vb gibi birçok kaynaktan ve ayrı ayrı anamnez almayı (tıbbi bilgi alma) gerektirir. Zaten başarılı bir anamnez, ev videolarıyla da desteklendiğinde, çoğu kez doğru tanıya götürmede yeterli olur.

Aileyle görüşmede ‘çocuğunuzun epilepsisi’ yok demenin, ‘çocuğunuz hasta değildir’ anlamına gelmediğini ailelerin bilmesinde yarar vardır. Çünkü, PNEN’ler ciddi bir ruhsal bozukluğun belirtisi olabilirler; bu durum kesinlikle bir taklit ya da şımarıklık gibi düşünülmemelidir. Aynı epilepside olduğu gibi, ebeyenler olayı profesyonel destek eşliğinde ele almalıdırlar. Bu konuda bir taraftan tıbbi destekle ve ivedilikle atakları engellemeye yönelirken, diğer taraftan da olası stres etmenlerinin tanınması ve çok-yönlü tedavi planının belirlenmesi gerekir. Bu çok-disiplinli yaklaşımda öğretmenler ve sosyal çevrenin de görevi olabilir. Ancak, bu aşamada en kritik nokta, özelleşmiş uzmanlar tarafından öncelikle ailenin eğitimidir.

PNEN’li çocuklarda tedaviye yanıtın erişkin hastalara oranla daha başarılı olduğu bilinmektedir (ağaç yaşken eğilir…). Uygun tedavi ile PNEN’li çocukların yaklaşık dörtte üçünde, tam ya da önemli oranda düzelme bildirilmektedir. Gerçek epilepsisi olan çocukların bir kısmında PNEN’ler epilepsiye ek olarak başlayabilir. Bu durum farkedilmezse, bazen epilepsi tedavisinin sonlandırılma aşamasında kararsızlığa yol açabilir; ya da ilaçların yetersiz kaldığı düşünülebilir.

Bu nedenle, epilepsi tedavisinin başında ya da tedavi sürecinde beklenenin dışında bir tedaviye direnç durumu ortaya çıkarsa, aile farklı türdeki nöbetleri kaydetmeli, hekime göstermelidir. Hekim o zaman PNEN olasılığını da değerlendirecektir.

PNEN’li çocukların EEG’lerinde bazen epilepsili çocuklarda sıkça, normal çocuklarda ender rastlanan, normal dışı (normalin varyantları, epileptiform boşalımlar) aktivitelere rastlamak mümkündür. Bu durumlarda ayırıcı tanı bir miktar daha zor olmakla birlikte hekim, anamnez, ev video-kayıtları, video-EEG ve gerekli göreceği diğer tetkikleri birlikte değerlendirerek bir karar verir. Bazen spesifik tanı için hekimin belli bir süreye gereksinim duyması mümkündür.

__________________